Tromboembolia Pulmonar

Pós-graduanda Juliana Cabral Maués

Definição

O termo tromboembolismo pulmonar (TEP) ou tromboembolia pulmonar consiste na obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos sanguineos, geralmente, oriundos da circulação venosa sistêmica, com redução ou cessação do fluxo sanguíneo pulmonar para a área afetada. Essas condições inter-relacionadas constituem  o tromboembolismo venoso (TEV) , no qual, a trombose venosa profunda (TVP) é o evento básico e o TEP a principal complicação aguda (ALVARES e Colaboradores, 2003). 

Os trombo-êmbolos atravessam as veias sistêmicas, as câmaras cardíacas direitas e a árvore pulmonar principal, sendo originários das veias dos membros inferiores em 95% dos casos. Embolização com ponto de partida no coração direito pode surgir na presença de Fibrilação Auricular (FA), Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), corpos estranhos intracavitários, endocardite tricúspide ou,raramente, contusão miocárdica (VITERBO, 2004).

Etiologia e Patogênese: 

Os fatores de risco da TEV/TEP são aqueles que proporcionam as condições básicas de trombogênese venosa (Tríade de Virchow): Estase do fluxo venoso, lesão ou inflamação endotelial e estados de hipercoagulabilidade, como: Cirurgias, puérperio, fratura, varizes, imobilização no leito, episódios anteriores de trombose venosa profunda, insuficiência cardíaca congestiva, doenças cardíacas, Tumores ocultos, Hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, entre outros. Os trombos estão localizados, principalmente, no sistema venoso profundo (81%), sendo que as veias proximais dos membros inferiores (Ilíacas e femorais) estão relacionadas com maior risco de TEP. As cavidades cardíacas direitas contribuem com cerca de 19% dos êmbolos, relacionando-se, principalmente, com as cardiopatias dilatas e isquêmicas e com as arritmias (AlVARES e Colaboradores, 2003).

                                        Fig. I - Tromboembolia Pulmonar via Veia Cava inferior

           Consequências Respiratórias e Hemodinâmicas

O comprometimento do parênquima pulmonar secundário à oclusão por trombo, com conseqüente lesão isquêmica do endotélio e necrose poderá cursar com processos de: hemorragia, edema, hemorragia associada a infarto, atelectasia e pneumonia. Aumento do espaço morto pulmonar (área que é ventilada sem perfusão), efeito shunt, broncoconstrição e pneumoconstrição associadas, ao aumento da resistência de vias áreas e redução da complacência pulmonar (MARQUES, 1998).

Redução do leito arterial pulmonar, aumento da resistência vascular, aumento na pressão da artéria pulmonar, aumento da pós-carga e do trabalho do ventrículo direito (ocasionando até sua falência e Cor pulmonale,) queda do volume/minuto circulatório, taquicardia, diminuição da perfusão coronariana, isquemia miocárdica, prejuízo de enchimento do ventrículo esquerdo com sua posterior disfunção e até choque circulatório (ALVARES e Colaboradores, 2003). 

            Manifestações Clínicas e Diagnóstico

Pode apresentar-se de várias maneiras e de forma silenciosa com sinais clínicos que só serão reconhecidos posteriormente: Dispnéia de inicio súbito, dor torácica do tipo pleurítica e hemoptise, associadas ao infarto pulmonar, choque cardiogênico e morte súbita.

O diagnóstico da TEP exige a identificação da presença de êmbolo com testes objetivos. Não se pode confirmar ou excluir sua ocorrência por meio de sinais ou sintomas, por isso deve-se fazer uma investigação criteriosa, sendo necessário a utilização de exames complementares como: radiografia de tórax, gasometria arterial, eletrocardiograma e ecocardiograma, cintilografia, arteriografia pulmonares, avaliação de membros inferiores.

Tratamento

Na fase inicial, o uso da heparina é essencial. A heparina inibe, de imediato, o crescimento do trombo, apressando a resolução do trombo, reduzindo o tamanho do êmbolo. No entanto, um paciente heparinizado permanece com risco de embolia até que o trombo tenha se dissolvido ou se organizado. Além disso, a heparina inibe a agregação plaquetária que contribui para a liberação de substências ativas capazes de induzir a vasoconstrição e a broncoconstrição pulmonares. Inclui entre outros o uso de Trombolíticos, administração de oxigênio, e em alguns casos cirurgia (MARQUES, 1998).

Considerações Finais

A Tromboembolia Pulmonar é uma complicação de difícil diagnostico e tratamento por conta das inúmeras maneiras em que pode manifestar-se. Junto com a trombose venosa profunda se torna a principal causa evitável de morte no pós-operatório, por esse motivo deve-se ter uma atenção acerca dos sinais e sintomas apresentados e tomar medidas preventivas e terapêuticas com o objetivo de preservar a vida do paciente. 

                              Fig. II - Corte Transversal para diagnóstico da TEP

            Referências

1- Alvares, Flávia. Pádua, Adriana. Filho, João. Tromboembolismo Pulmonar: diagnóstico e tratamento. Simpósio: Urgências e emergências respiratórias. 36: 214-420, abr.dez/2003. 

2- Viterbo, João. Tavares, Joana. Profilaxia e Tratamento da Trombo-embolia pulmonar per-operatória. Artigo Revisão: Acta Med. Port 2005; 18: 209-220- maio/2004. 

3- Marques, Leila. Tromboembolismo Pulmonar. Simpósio: Doenças pulmonares. Medicina, Ribeirão Preto, 31:257-265. Abr/jun. 1998.