MANEJO NA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Pós-graduando Paulo de Tarso Magalhães

As alterações neurológicas causadas por trauma ou por patologias normalmente em um primeiro momento necessitam ao menos de vigilância intensiva, assim os pacientes acometidos são admitidos na unidade de terapia intensiva, onde uma equipe multiprofissional interage para diagnóstico e tratamento da forma mais precoce possível evitando, assim, outras complicações. A monitorização da pressão intracraniana (PIC) e a tomografia computadorizada (TC) são os vetores de vigilância comuns nas complicações neurológicas, voltados para a análise da perfusão cerebral. (ULTRA, 2009)

 A PIC é a pressão resultante de três componentes da caixa craniana: 80% parenquimatosos (estruturas encefálicas), 10% liquórico (liquor das cavidades ventriculares e espaço subaracnoideo) e 10% vascular (sangue circulante no encéfalo). Qualquer situação que provoque o aumento de volume de um componente intracraniano obriga a diminuição dos outros componentes, para que não ocorra o aumento da PIC. No entanto, quando se esgotam os mecanismos de compensação, como consequência ocorre o aumento da PIC. A elevação desta, por sua vez, pode provocar diminuição da perfusão tecidual, levando ao agravamento do dano celular por isquemia, tendo consequência à morte encefálica. (SARMENTO, 2007)

Desse modo, a Hipertensão Intracraniana (HIC) é uma condição clínica que acomete muitos pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI), tendo como origem diferentes anormalidades, tanto do sistema nervoso central como sistêmicas. É definida como HIC acima de 20 mmHg, que persiste por mais de vinte minutos (IDEM). Para efeito de classificação, pode-se utilizar o seguinte critério (GAMBAROTO, 2006): 

·         PIC < 10 mmHg – normal.

·         PIC entre 10 e 20 mmHg – levemente aumentada.

·         PIC entre 21 e 40 mmHg – moderadamente aumentada.

·         PIC acima de 40 mmHg – gravemente elevada.

Tendo em vista, que a abordagem fisioterapeutica é imprescindível em pacientes neurológicos, internados em ambientes hospitalares, faz-se necessário conhecer, profundamente, as alterações envolvidas no processo da lesão, no que tange a prevenção e a recuperação por meio de uma assistência especializada. 

                                         Fig. I - Hipertensão Intracraniana (Fonte: http://www.sistemanervoso.com/neurofisiologia/20_images/20_clip_image004.jpg)

Para tanto, é necessário adotar alguns cuidados relevantes no manejo do paciente com HIC, sob a perspectiva fisioterapêutica (SARMENTO, 2007):

- Deverão ser evitadas manobras que aumentem a pressão intratorácica e, consequentemente, aumente a PIC;

- As aspirações traqueais não deverão ser realizadas em horários programados, somente quando houver necessidade e com sedação prévia;

- Deverá ser sempre controlada a pressão de perfusão cerebral;

- Mudanças de decúbito, quando realizadas, deverão necessariamente manter a cabeça em posição mediana;

- Pacientes instáveis não toleram mudanças de decúbito.

O posicionamento adequado do paciente é em decúbito dorsal com elevação da cabeça em torno de 30º, com alinhamento em posição mediana, para otimizar o retorno venoso. 

A retenção de secreções associadas ao imobilismo e à ventilação mecânica provoca o aparecimento de atelectasias, o que pode levar â hipoxemia e à hipercapnia, que sucessivamente causarão vasodilatação cerebral e elevação da PIC. Nesses casos, a intervenção da fisioterapia é essencial no controle e na prevenção das complicações respiratórias. A hiperventilação pode ser utilizada mantendo-se a PaCO2 entre 25 e 30 mmHg. A utilização contínua de um capnógrafo pode orientar e avaliar o tratamento. Entretanto a redução da PaCO2 prolongada ou menor que 25 mmHg pode acarretar perda da auto regulação cerebral e isquemia por vasoespasmo cerebral. Quando obtido o controle da PIC, deve-se voltar a normoventilar o paciente.    

Num momento inicial, a maior preocupação é evitar complicações derivadas do problema de base, por isso, a preocupação do fisioterapeuta se dá no gerenciamento da assistência ventilatória se for indicada ou da oxigenoterapia, das manobras terapêuticas e do posicionamento no leito adequado.

Portanto, a preparação técnico-científica do profissional fisioterapeuta é de suma importância para sua atuação segura e eficaz em pacientes críticos, os quais possuem peculiaridades sintomatológicas que precisam ser conhecidas pelo profissional, a fim de intervir, de maneira consciente, para a manutenção e/ou recuperação de um bom prognóstico, junto à equipe multiprofissional.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- ULTRA, Rogério B. Fisioterapia Intensiva. 2ª edição, editora Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, RJ, 2009.

2- GAMBAROTO, Gilberto. Fisioterapia Respiratória: em unidade de terapia intensiva. Editora Atheneu, São Paulo, SP, 2006.

3- SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico: Rotinas Clínicas. 2ª edição, editora Manole, Barueri, SP, 2007.