Sarney afirma que sem consenso proposta do Ato Médico não terá urgência

Notícias( http://www.senado.gov.br/senado/presidencia/detalha_noticia.asp?data=23/11/2010&codigo=88015)

23/11/2010 

Representantes das Entidades Nacionais dos Trabalhadores na Área de Saúde e dirigentes do Sistema de Conselhos de Psicologia, composto pelo Conselho Federal e outros 17 Conselhos Regionais, entre outras entidades de profissionais de saúde, solicitaram ao presidente Sarney que o Projeto de Lei (PLS 268/2002), conhecido como Ato Médico, não seja apreciado pela Casa em regime de urgência. Sarney disse que, devido a complexidade do assunto e a falta de consenso, o projeto não entrará em regime de urgência nesta legislatura. 

As lideranças do setor afirmaram que o texto atual do projeto fere os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e constitui-se em um retrocesso ao modelo de saúde multiprofissional. Segundo eles, o projeto interfere no trabalho das outras profissões da saúde.

Na opinião dos dirigentes da Confederação Nacional dos Trabalhadores na Saúde, se aprovado, o PL prejudicará a sociedade, que perde a possibilidade de contar com profissionais de várias áreas trabalhando de forma integrada e articulada, em equipes multiprofissionais, definindo conjuntamente o diagnóstico e o tratamento. 

Ana Cristina Brasil, membro do Conselho Nacional de Saúde, afirmou, durante a reunião, que o projeto não conta com o apoio da maioria das entidades do setor. O presidente do Conselho Federal de Psicologia, Humberto Verona disse que a proposta "desconsidera a trajetória das demais profissões que constituem o cenário da saúde na ótica do SUS". Verona propõe que o substitutivo "assegure as garantias constitucionais relativas ao direito dos usuários do SUS ao atendimento integral", que para o dirigente classista não são atendidas no Projeto em estudo na CCJ. 

Sarney ouviu dos conselheiros presentes que da forma como está o Projeto Ato Médico torna privativo da classe médica todos os procedimentos de diagnóstico sobre doenças, indicação de tratamento e a realização de procedimentos invasivos. Acrescentaram ainda que "é evidente o interesse coorporativo dos médicos por reserva de mercado, desconsiderando a trajetória das demais profissões que constituem o cenário da saúde na ótica do SUS".

José Marcos Oliveira, membro do Conselho Nacional de Saúde, representante dos usuários, endossou Verona e argumentou que a votação do PL 268 de forma "açodada em final de mandato", não atende ao interesse público: " é importante a retomada do debate com a real oitiva do Conselho Nacional de Saúde que é o fiel guardião do Sistema Único de Saúde". 

Histórico

Em 2004 diversas categorias da saúde pública entregaram a José Sarney - à época ocupando a presidência do Senado pela segunda vez – documento com mais de um milhão de assinaturas contrário ao projeto conhecido como Ato Médico. Passados cinco anos, no dia 21 de outubro do ano passado, texto com os mesmos princípios contestados em 2004 (segundo várias categorias de saúde), foi aprovado na Câmara Federal e agora está sob análise da Comissão de Constituição e Justiça do Senado. 

Secretaria de Imprensa da Presidência do Senado

ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA UTI

ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA UTI

A

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) caracteriza-se como um local para o adequado tratamento de indivíduos acometidos por distúrbio ou instabilidade clínica e o com potencial de gravidade importante. Esta unidade terapêutica é um ambiente de alta complexidade destinada a pacientes em estado crítico que apresentam descompensação de um ou mais sistemas orgânicos que necessitam de um rigoroso sistema de monitorização contínua e ao mesmo tempo permite que os mesmos recebam uma rápida abordagem terapêutica. A equipe que atua e presta atendimento neste local é multiprofissional, e é constituída por: médicos, enfermeiros, fisioterapeuta intensivista, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais.

Neste contexto o fisioterapeuta intensivista desempenha um papel importantíssimo, pois é dele a responsabilidade, de uma visão complexa e geral do paciente, ou seja, ele detém amplo conhecimento e prática do funcionamento do sistema respiratório, bem como, de todas as atividades que se correlacionem com a otimização ventilatória do individuo internado na UTI. O papel principal do fisioterapeuta intensivista é auxiliar na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois é atuante tanto na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim o índice de possíveis complicações clínicas. Também atua na melhora do suporte ventilatório, através da monitorização contínua dos gases que entram e saem dos pulmões, respectivamente, PaO2 e PaCO2, ajustes nos respiradores artificiais para adequar o paciente a uma ventilação mais “fisiológica” quando este é submetido à ventilação mecânica invasiva. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força muscular acometida, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais que podem provocar contraturas e úlceras de pressão no ambiente de terapia intensiva.

O intensivista no ambiente de terapia intensiva, conta com auxilio de diversas técnicas e recursos terapêuticos que podem ser aplicados em diversas fases do tratamento e de acordo com a clínica do paciente que no ambiente de UTI são mais suscetíveis as patologias do trato respiratório. Dentre eles podemos citar: técnicas de higiene e desobstrução brônquicas pulmonares: Drenagem postural, vibrocompressão, tosse dirigida, glossopulsão retrógrada (lactentes), aumento do fluxo expiratório (AFE), técnica de expiração forçada, drenagem autógena, expiração lenta total com a glote aberta (ELTGOL), e em casos de pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente o acúmulo de secreção pulmonar é realizada a aspiração traqueobrônquica seja através de tubo orotraqueal e traqueostomia ou nasotraqueal e orotraqueal. Técnicas de expansão pulmonar: exercícios diafragmáticos, reequilíbrio toraco-abdominal, inspiração profunda, inspiração em tempos com ou sem pausa inspiratória, exercícios de expansão torácica localizada, espirometria de incentivo, instituição de ventilação mecânica não-invasiva através de respiração com pressão positiva dentre elas RPPI, CPAP e Bi-level, técnica esta que promove conforto para o paciente, redução do trabalho respiratório, melhora nas trocas gasosas e aumento de volumes e capacidades pulmonares quando aplicada de forma correta.

Cabe ao profissional intensivista também o uso de manobras ventilatórias como as de compressão e descompressão torácica e direcionamento de fluxo aéreo, orientações quanto aos exercícios respiratórios e músculos-esqueléticos, utilização de instrumentos que auxiliam nestas terapêuticas como: Respiron, EPAP, Shaker/Flutter, Threshold e implementação da oxigenoterapia empregada através de cateter nasal ou máscaras faciais que é indicada e acompanhada através de avaliações gasométricas diárias. Monitorização gráfica em pacientes em VMI observando a necessidade e clínica dos pacientes para a necessidade de mudança dos parâmetros ventilatórios e para avaliação da extubação (retirada do tubo orotraqueal e interrupção da ventilação mecânica) ou desmame do suporte ventilatório.

Neste contexto, as vantagens de se ter um fisioterapeuta especialista em terapia intensiva em sua equipe multidisciplinar: É de suma importância, visto que se evidencia a redução de complicações do quadro respiratório e muscular, redução do sofrimento dos pacientes, permite a liberação mais precoce dos pacientes e assegura vagas dos leitos hospitalares. A atuação profissional também reduz de forma significativa os riscos de infecção hospitalar e das vias aéreas respiratórias, proporciona economia nos recursos financeiros que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo. Diante disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas unidades de terapia intensiva implica em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde de forma geral.

ROSIANE BENTES PINTO, Especializanda de Terapia Intensiva, FCECON, Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva- SOBRATI.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Fisioterapia Respiratória no Paciente Critico: Rotinas clínicas; Geoger Jerre Vieira Sarmento, 2ª Ed- Barueri, SP: Manole, 2007.
2. O ABC da Fisioterapia Respiratória; Geoger Jerre Vieira Sarmento; Barueri, SP: Manole, 2009.

3. Fisioterapia Respiratória/Uma Nova Visão: Bruno Lombaerde Varella Presto; Luciana Damázio de Noronha Presto, RJ: Copyright, 2003.
4. Exercícios Terapêuticos/ Fundamentos e Técnicas: Carolyn Kisner; MS; FT; Lynn Allen Colby. 4ª Ed, SP: Manole, 2005.
5. Medicina de Reabilitação: Lianza Sergio. 4ª Ed, RJ: Guanabara Koogan, 2007.
6. Fisioterapia Avaliação e Tratamento: Susan O’ Sullivan, Thomas J Schinitz: 4ª, SP: Manole, 2004.
7. Fisioterapia Respiratória em Unidades de Terapia Intensiva. SP: Panamericana, 1994.
8. www. Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia Intensiva – ASSOBRAFIR.
9. www. Fisiointensiva.com.br
10. www.coffito.org.br
11. www.medicinaintensiva.com.br

AUTO PEEP E REPERCUSSÕES CARDIOVASCULARES

A pressão positiva expiratória final (PEEP) tem como objetivo melhorar a oxigenação arterial em situações clínicas em que ocorra dificuldade nas trocas gasosas. Seu principal efeito é a promoção de um aumento da capacidade residual funcional (CRF). Sua aplicação é gradual e lenta, pois PEEP fisiológico varia entre 3 e 5 cm H2O. Durante a aplicação da PEEP sempre observar possíveis implicação na hemodinâmica do paciente.  

INDICAÇÕES

As literaturas mais usuais indicam o uso da PEEP em quadros de hipoxemia e na Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (S.A.R.A.). Entretanto, é constatado na prática que não é somente nesses casos que usamos a PEEP. Uma das eficácias vista no dia-a-dia é o uso desta na proteção alveolar, redistribuição da congestão pulmonar, em manobras desobstrutivas, entre outros. 

CONTRA-INDICAÇÃO

As contra-indicações mais citadas atualmente são classificadas mais como relativas do que absolutas. Como exemplo, podemos citar o enfisema pulmonar. Neste caso, para haver algum efeito deletério, a PEEP deverá vencer o gradiente pressórico e resistivo local da bolha enfisematosa, caso contrario, não haverá intercorrência. Em de hipotensão arterial sistêmica, só é contra-indicado o uso da PEEP se esta produzir pressão média intratorácica maior que a pressão venosa central (PVC), para de certa forma diminuir o retorno venoso de forma considerável, interferindo no mecanismo de Franklin 

Starling, ou seja, produzir baixo débito cardíaco. 

EFEITOS COLATERAIS

Os efeitos colaterais mais comuns são: instabilidade hemodinâmica; barotrauma e Acidose Respiratória. Efeitos esses devidos aplicação indevida da PEEP, somada a principalmente a altas freqüências respiratórias, que acarretam o aparecimento de auto peep dinâmica e a soma em serie desses valores, alterando não só a dinâmica ventilatória, como também traduz em alterações clínicas importantes. 

EFEITOS PULMONARES

- Aumento da Capacidade Residual Funcional; 

- Redistribuição da água extravascular pulmonar (congestão pulmonar); 

- Recrutamento alveolar; 

- Aumento volume de gás alveolar; - Diminuição do shunt intrapulmonar; 

- Melhora na relação V/Q; 

- Melhora na complacência pulmonar 

A auto-PEEP é conceituada como a persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da expiração, não intencional, devido à presença de um volume pulmonar expiratório final maior do que a capacidade residual funcional prevista. Ocorre em pacientes submetidos a VPM, em conseqüência de o aparelho de ventilação iniciar uma fase inspiratória com pressão positiva, antes que o tempo expiratório tenha sido suficiente para a exalação completa do volume inspirado anteriormente. O resultado deste fenômeno é um aumento progressivo do volume pulmonar e da pressão pleural a cada respiração, elevando a pressão de retração tecidual a um nível crítico, capaz de determinar um aumento do fluxo expiratório suficiente para abrir a via aérea e reduzir a resistência ao fluxo. No ponto correspondente ao nível crítico, o volume pulmonar estabiliza-se, de modo que todo o volume corrente passa a ser expirado às custas de um aumento na pressão pleural. Pode hiperdistender os alvéolos, predispondo ao barotrauma, diminuir a complacência pulmonar e a ventilação alveolar devido ao aumento do espaço morto, comprometer o fluxo sangüíneo brônquico e aumentar a permeabilidade capilar alveolar.
Aumenta, também, a pressão intracraniana e compromete a função renal. Do mesmo modo que a PEEP aplicada, a auto-PEEP pode ter efeitos hemodinâmicos adversos, produzindo leituras falsas das pressões das câmaras cardíacas e dos vasos pulmonares. 

A auto-PEEP não é evidente, a menos que seja pesquisada com técnicas adequadas, podendo alterar agudamente a dinâmica alveolar e constituir um risco reconhecido em situações que afetam o fluxo durante a expiração, levando a um aumento desnecessário do trabalho mecânico do sistema respiratório. 

Clinicamente a presença de auto-PEEP deve ser suspeitada em todos os pacientes com obstrução das vias aéreas, principalmente naqueles com freqüência respiratória e/ou volume corrente altos, naqueles com sibilos até o final da expiração e naqueles com fluxo expiratório ainda presente quando do início da próxima inspiração.  

Embora auto-PEEP e hiperinsuflação pulmonar dinâmica sejam utilizados habitualmente como sinônimos, um não implica necessariamente o outro. A auto-PEEP pode ser observada em pacientes sem hiperinsuflação dinâmica, devido a ajustes no aparelho de ventilação pulmonar mecânica que elevam excessivamente o volume minuto, como pressões inspiratórias, freqüências respiratórias, volumes correntes e pressões de distensão (PEEP ou CPAP) altas, tempos inspiratórios longos ou tempos expiratórios curtos. Ocorre, também, devido à grande resistência ao fluxo aéreo oferecida pela cânula endotraqueal e pelos componentes do aparelho de ventilação pulmonar mecânica (circuito e válvula expiratória), que aumentam as constantes de tempo. Nos indivíduos normais, fisiologicamente ao final de uma expiração normal, a pressão dentro das vias aéreas e alvéolos é igual à atmosférica, resultando em uma ausência de fluxo, enquanto que na circunstância de auto peep a pressão excede a atmosférica A auto-PEEP afeta a mecânica respiratória e as trocas gasosas, aumenta o volume residual pulmonar e diminui a complacência. A redução da auto-PEEP diminui a pressão média de via aérea, aumenta a complacência pulmonar e o volume corrente e proporciona a melhora na ventilação alveolar. 

A presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do tempo, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar a zero, é interrompido por uma nova inspiração.  

São três as formas mais difundidas de se medir a auto-PEEP. 

- Ocluir a válvula expiratória imediatamente antes do início da inspiração: observar a elevação da PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o respirador durante essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até mesmo curarização. 

- Medir a pressão de platô do paciente: promover uma pausa expiratória longa (30s) e repetir a medida da pressão de platô. A diferença entre as duas medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente não pode interagir com a ventilação. 

- Medir a pressão esofágica: estima a pressão pleural. A auto-PEEP corresponde ao valor da pressão esofágica gerada até que se inicie o fluxo inspiratório. Essa forma de medida da auto-PEEP deixa evidente o trabalho respiratório que ela impõe ao paciente, ou seja, o paciente deve gerar uma pressão igual à auto-PEEP para depois iniciar seu fluxo inspiratório ou disparar o ventilador. 

REPERCUSSÕES CARDIOVASCULARES

• Redução do retorno venoso (podendo comprometer o débito cardíaco, principalmente em situações de 

hipovolemia) 

• Redução da pré-carga de VD e VE 

• Elevação da pós-carga de VD  

• Redução da complacência do VE  

• Dissociação eletro-mecânica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

COSTA, Dirceu. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Atheneu, 1999. 

www.asmabronquica.com.br 

www.cefir.com.br 

www.fisiocor.com.br 

www.fisiomax.hpg.ig.com.br 

www.sopami.org.br

Sistema de aspiração aberto e fechado

A aspiração traqueobrônquica é indicada aos pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente o acúmulo de secreção pulmonar, como pacientes em coma ou mentalmente confusos, no pós- operatório, politraumatizados, em pacientes com doenças pulmonares, traqueostomizados ou com tubo endotraqueal. Portanto, é um procedimento invasivo, e amplamente utilizado pelos profissionais da área da saúde. Tem como objetivo remover as secreções das vias aéreas de pacientes submetidos à ventilação mecânica, permitindo uma melhor ventilação pulmonar. Sendo dividida em duas técnicas fundamentais, em circuito aberto e fechado. Não há evidencias sobre a supremacia entre a aspiração aberta e a fechada. Sendo que independente do sistema de aspiração utilizado, é importante a monitorização dos sinais vitais durante e após a aspiração, para minimizar os efeitos indesejados desse procedimento.

Aspiração com Circuito Aberto

Esse sistema consiste na retirada de secreções endotraqueais via tubo endotraqueal ou traqueostomia, de forma asséptica, por meio de um sistema de sucção, com a introdução de uma sonda nas vias respiratórias do paciente. É o método mais tradicional, e o mais rotineiramente usado na maioria dos serviços. Tem por objetivo manter as vias aéreas livres e permeáveis, garantindo uma ventilação e oxigenação adequada a fim de prevenir complicações no quadro clínico do paciente. Sua vantagem é que por ser um método tradicional, é habilmente e rotineiramente realizado nas unidades de terapia intensiva. Pode ser associada a várias técnicas terapêuticas, muito eficaz na remoção de rolhas, e suas alterações hemodinâmicas como a queda da saturação de oxigênio pode ser rapidamente contornada com o auxilio da ventilação, porém, é de fácil contaminação, exige desconexão do paciente da ventilação mecânica ocasionando a perda da peep e despressurização do sistema, alteração da FiO2e dessaturação.

Aspiração com Circuito Fechado

O sistema fechado de aspiração traqueal TRACH-CARE, é um sistema para realizar aspirações traqueais. É adaptado ao tubo orotraqueal ou à cânula de traqueostomia. O produto consta de uma sonda de aspiração traqueal que é inserida numa manga plástica e conectada diretamente ao paciente, de maneira que ele pode ser aspirado seguidamente sem necessidade de interrupção da ventilação mecânica e sem abertura do sistema para o ambiente. Tem como objetivo aspirar a secreção traqueal do paciente crítico, pois permite a limpeza do muco brônquico sem desconectar o enfermo do respirador dessa forma não há despressurização da via aérea. Suas Vantagens são
o menor risco de hipoxemia, arritmias e de contaminação e deve ser preferido, principalmente em situações nas quais são usados valores de peep elevados, como na lesão pulmonar aguda. Entretanto, suas desvantagens são condensações de água no sistema, dificuldade de uso e diminuição na efetividade da aspiração.

Referências Bibliográficas

CABRAL, Alcirene; OLIVEIRA, Hebe. Técnica de aspiração de sistema aberto em pacientes traqueostomizados e intubados. Serviço de Controle de Infecção Hospitalar Conjunto Hospitalar de Sorocaba. Abril 2008.

EMIDIO, Rosane; BEZERRA, Marcele et al. Sistema Aberto de aspiração X Sistema Fechado de aspiração: Uma vivência das acadêmicas de enfermagem de um hospital municipal do Rio de Janeiro. 61º Congresso Brasileiro de Enfermagem.

PAGOTTO, Izabela; OLIVEIRA, Luiz; et al. Comparação entre os sistemas aberto e fechado de aspiração: Revisão sistemática. Rev. Bras. Ter. Intensiva; 20(4): 331 – 338, out – dez. 2008. Acessado 20 jan. 2011 as 15h:10min. Site: HTTP://bases.bireme.br/cgi-bin/

LOPES, Fernanda; LOPEZ, Marcelo. Impacto do Sistema de aspiração traqueal Aberto e Fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: Revisão de Literatura. Rev. Bras. Ter. Intensiva.; 21(1): 80- 88, Abr – Jan. 2009.

CARVALHO, Werther; et al. Análise Comparativa dos Sistemas de Aspiração Traqueal Aberto e Fechado. Rev. Assoc. Med. Bras. Vol53 no.2 SP Mar./Abr.2007. Acessado 20 jan. 2011 as 14h:00min. Site: HTTP://www.scielo.br/scielo.?script=sci_a




Resenha produzida pela especializanda: Bárbara Lira Bahia - Fcecon

A influência da fisioterapia respiratória sobre a pressão intracraniana

A influência da fisioterapia respiratória sobre a pressão intracraniana

Na unidade de terapia intensiva uma das principais preocupações com um paciente neurológico é a elevação da pressão intracraniana (PIC). Eles precisam de monitoração constante da pressão intracraniana e de cuidados adequados para tal especificidade, pois o mesmo em virtudes de disfunção primária pode vim a apresentar alterações secundárias, como por exemplo, a alteração hemodinâmica, que prolongue seu período de internação na UTI (TOLEDO et al, 2008).

A hipertensão intracraniana é uma entidade clínica que pode acometer os pacientes com determinadas doenças de base, como o traumatismo cranioencefalico grave. A regulação da PIC em seus valores normais é de suma importância, já que a mesma está intimamente ligada com o fluxo sanguíneo cerebral. O fluxo sanguíneo cerebral responde a variação de pressão de perfusão cerebral que é determinada através da diferença entre a pressão arterial média e a PIC. Dessa forma, quando o fluxo sanguíneo não está adequado é indicativo de que o encéfalo não esta bem perfundido, ou seja, suscetível à isquemia (SCHWAN et al, 2009).

Perante este fato de grande importância, alguns autores realizaram estudos na tentativa de demonstrar como seria o comportamento da PIC durante fisioterapia respiratória e aspiração endotraqueal.

Durante o procedimento de aspiração endotraqueal ocorreu aumento significativo da PIC, devido o reflexo de tosse. Após um período de repouso, A PIC retorna a valores de normalidade (THIESEN et al, 2005). A aspiração traqueal sempre que necessária, deve ser realizada, se possível, com circuito fechado; quando não for possível e for realizada em circuito aberto deve ser cautelosa e rápida, pois há a elevação da PIC (SCHWAN et al, 2009).

De acordo com estudos relacionados, manobras de higiene brônquica podem causar aumento transitório da PIC, porém não chega a causar efeitos deletérios a pressão de perfusão cerebral quando há equilíbrio entre a PIC e a pressão arterial media. A monitorização é a indispensável durante qualquer procedimento com pacientes susceptíveis a alterações da PIC, promovendo maior segurança (THIESEN et al, 2005).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

THIESEN, R. A., DRAGOSAVAC, D., ROQUEJANI, A., FALCÃO, A. L. E., ARAUJO, S., DANTAS FILHO, V. P., OLIVEIRA, R. A. R. A., TERZI, R. G. G. Influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em pacientes com traumatismo craniencefálico grave. In Arquivo neuropsiquiatra, v.63, n. 1, p.110-113, março 2005.

TOLEDO, C., GARRIDO, C., TRONCOSO, E., LOBO, S. M. Efeitos da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral no traumatismo cranioencefálico grave. In Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.20, n. 4, p. 339-343, 2008.

SCHWAN, G., SARAIVA, C. A. S. Pressão intracraniana, pressão arterial média e fluxo sanguíneo cerebral de um paciente neurológico durante atendimento fisioterapêutico na UTI. In Fisioterapia Brasil, v.10, n.1, Janeiro/Fevereiro 2009.

Especializanda Débora Rodrigues

www.sobratimanaus.com

MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA UTILIZADA PELA FISIOTERAPIA NA UTI DO HOPITAL PLATAO ARAUJO-AM

    O aparelho respiratório esta freqüentemente exposto à diversos fatores lesivos que podem ocasionar importantes alterações, desde o mecanismo de controle da respiração, sua mecânica, funções das trocas gasosas e de suas funções metabólicas, levando o paciente a um quadro de sofrimento e de dor. Para que haja uma depuração normal das vias aéreas se faz necessário uma escala mucociliar funcional e uma tosse eficaz.

     A fisioterapia não atua diretamente sobre o processo patológico, e sim no nível das limitações e incapacidades aumentando a independência e conseqüentemente a capacidade respiratória (CHAVES, 2003).

   A fisioterapia respiratória contribui para prevenir e tratar vários aspectos das desordens respiratórias, tais como:

v  obstrução do fluxo aéreo

v   retenção de secreção,

v   alterações da função ventilatória,

v   dispneia,

v   melhora na performance de exercícios

v   físicos e da qualidade de vida.

MANOBRAS CINESIOTERAPÊUTICAS MANUAIS OU MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA

São termos utilizados para denotar um conjunto de técnicas fisioterapêuticas não invasivas, que têm como principais objetivos o desprendimento e a mobilização de secreções

As técnicas mais utilizadas são:

vPercussões pulmonares

vPressão expiratoria

vVibração

vShakink

vDrenagem postural

As manobras de higiene brônquica deve ser utilizada nos seguintes casos:

v  Tosse ineficaz;

v  Produção excessiva de muco;

v  Diminuição do murmúrio vesicular ou o surgimento de roncos ou creptações;

v Taquipnéia, padrão respiratório exaustivo;

    PERCUSSÃO OU TAPOTAGEM

   A percussão ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mãos, deforma ritmada ou compassada, sobre um instrumento ou corpo qualquer. Foi primeiramente descrita por Linton, em 1934, e desde então vem sendo utilizada com grande frequência pelos fisioterapeutas. As percussões pulmonares proporcionam ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões. A forma com que estas ondas se propagam assemelha-se analogamente aos círculos que se formam na água para fora do ponto onde uma pedra fora atirada. O objetivo da percussão torácica é mobilizar a secreção pulmonar viscosa, facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica, promovendo a eliminação. A secreção é despregada devido à ação das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora.

   PRESSÃO EXPIRATÓRIA (PE), TAMBÉM CHAMADA DETERAPIA EXPIRATÓRIA MANUAL PASSIVA OU COMPRESSÃO EXPIRATÓRIA;

A pressão expiratória (PE), também chamada de Terapia Expiratória Manual Passiva ou Compressão Expiratória, consiste em deprimir passivamente o gradil costal do paciente durante uma expiração forçada, sobretudo na fase final da expiração. Pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, lateral ou sentado. Para sua realização, as mãos do terapeuta devem ser colocadas espalmadas com dedos abduzidos sobre o tórax, com os punhos e cotovelos fixos para a realização dos movimentos acompanhando a dinâmica da respiração e a movimentação rítmica das costelas. A pressão dada é contínua e proveniente dos ombros e braços, podendo, ao final, haver uma leve vibração para se obter maior relaxamento do paciente. Pode ser realizada em qualquer região da parede torácica, desde que as mãos se encontrem bem posicionadas. O objetivo principal da pressão expiratória é desinsuflar os pulmões. Fisiologicamente ocorre uma diminuição do espaço morto e, conseqüentemente, do volume residual (VR); aumento do volume

corrente (VC) e maior ventilação pulmonar, que, por sua vez, oxigenará melhor o sangue. Objetiva-se também com esta manobra um ganho de mobilidade da caixa torácica, bem como um auxílio na mobilização de secreções. Na sua parte final, assiste e estimula a tosse, por uma provável tendência de colapso das vias aéreas.

VIBRAÇÃO

A vibração é uma técnica de higiene brônquica que tem como objetivo mobilizar secreções já livres na árvore brônquica em direção aos brônquios de maior calibre, visando à expulsão de secreções.É uma aplicação manual com movimentos oscilatórios combinados a uma compressão aplicados no tórax do paciente, comumente usada por fisioterapeutas com o objetivo de remover secreções.A compressão e oscilação aplicadas durante a vibração produzem alguns mecanismos fisiológicos, tais como: aumento do pico expiratório; aumento expiratório do fluxo aéreo, carregando o fluxo de muco para a orofaringe; aumento do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção, utilizando como ideal uma freqüência entre 3-17 Hz; e a otimização do mecanismo da tosse via estimulação mecânica das vias aéreas. A vibração é aplicada manualmente no tórax durante a expiração após uma inspiração máxima.

SHAKING

É uma manobra utilizada com a finalidade de acelerar a remoção de secreções através do sistema de transporte mucociliar. É realizada apenas durante a fase expiratória da respiração e após uma inspiração profunda, reforçando, assim, o fluxo de ar expiratório proveniente dos pulmões.Para a realização do shaking, as mãos devem estar relaxadas e colocadas sobre a região apropriada do tórax (com acúmulo de secreções ou diminuição da ventilação), começando logo após o início da expiração; o terapeuta então balança a caixa torácica em direção ao brônquio principal. O objetivo desta técnica é o deslocamento de secreções das vias aéreas de pequeno calibre para as de grande calibre. O shaking pode ser realizado uni ou bilateralmente. Caso não haja incisão, o paciente permanece parcial ou totalmente sentado, e as mãos do terapeuta devem ser colocadas na região inferior da parede torácica, com o movimento dirigindo-se superiormente em direção ao brônquio principal. Quando utilizado sobre o esterno, normalmente estimula a tosse devido à mudança das secreções superiormente no trato respiratório. Nos pacientes após toracotomia, as mãos devem ser colocadas sobre a região anterior e posterior do tórax, abaixo da incisão e não sobre o dreno intercostal. Se o paciente tossir, o fisioterapeuta pode aplicar uma firme pressão para dar uma maior estabilidade torácica, propiciando, assim, uma tosse mais confortável e eficaz.

DRENAGEM POSTURAL

É o posicionamento do paciente em diversos decúbitos para facilitar a drenagem das secreções pulmonares em direção à traquéia pela força da gravidade. A secreção, uma vez na traquéia, poderá ser expectorada ou aspirada.  Existem controvérsias sobre o tempo de aplicação do método, mas muitos autores defendem a permanência por 15 a 30 minutos em cada posição com o limite de 60 minutos no total.

Outras Manobras de higiene Brônquica

BAG-SQUEEZING

Utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões

mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um

aparelho de ventilação mecânica invasiva. Consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsulflação pulmonar e técnicas de vibração e compressão torácica.

2 Fts trabalham juntos:*administrar um volume gasoso com a bolsa(maior que o volume

corrente utilizado pelo suposto paciente se possível CPT),*sincronizar a manobra de

vibrocompressão após a hiperinsuflação.

Contra Indicações:

v  Casos de instabilidade hemodinâmica

v  Hipertensão intra craniana

v  Hemorragia peri-intraventricular grave

v  Osteopenia da prematuridade

v  Distúrbios hemorrágicos

v  Graus acentuados de refluxo gastresofágico

v  Hiperinsuflação manual= superdistender áreas já infladas= mas deixam outras áreas

v  colapsadas=risco de pneumotórax;

v  CUIDADO: asma e bronquite = condições que causem hiperinsuflação.

MANOBRA ZEEP

Pacientes que estejam necessitando de ventilação artificial por meio de ventilação mecânica invasiva;

Em situações como osteoporose ou osteopenia importante, plaquetopenia;

Elevar a pressão positiva expiratória final até um mínimo de 10cmH2O;

Levar esta pressão até zero (Zeep) juntamente com a vibrocompressão realizada sobre a

parede torácica Retornar a pressão expiratória final aos níveis anteriores aos dos antes da realização da manobra.

 Contra indicações

v  Pacientes hemodinamicamente instáveis;

v  Hipertensão intracraniana.

Esp da sobrati –Am:.Roselândia Ribeiro Solidade

Preceptor do Hospital Platão Araujo: Marcos Vinicius

Coordenador Geral Sobrati-Am: Daniel Xavier