domingo, 30 de janeiro de 2011

AUTO PEEP E REPERCUSSÕES CARDIOVASCULARES

A pressão positiva expiratória final (PEEP) tem como objetivo melhorar a oxigenação arterial em situações clínicas em que ocorra dificuldade nas trocas gasosas. Seu principal efeito é a promoção de um aumento da capacidade residual funcional (CRF). Sua aplicação é gradual e lenta, pois PEEP fisiológico varia entre 3 e 5 cm H2O. Durante a aplicação da PEEP sempre observar possíveis implicação na hemodinâmica do paciente.  

INDICAÇÕES
As literaturas mais usuais indicam o uso da PEEP em quadros de hipoxemia e na Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (S.A.R.A.). Entretanto, é constatado na prática que não é somente nesses casos que usamos a PEEP. Uma das eficácias vista no dia-a-dia é o uso desta na proteção alveolar, redistribuição da congestão pulmonar, em manobras desobstrutivas, entre outros. 

CONTRA-INDICAÇÃO
As contra-indicações mais citadas atualmente são classificadas mais como relativas do que absolutas. Como exemplo, podemos citar o enfisema pulmonar. Neste caso, para haver algum efeito deletério, a PEEP deverá vencer o gradiente pressórico e resistivo local da bolha enfisematosa, caso contrario, não haverá intercorrência. Em de hipotensão arterial sistêmica, só é contra-indicado o uso da PEEP se esta produzir pressão média intratorácica maior que a pressão venosa central (PVC), para de certa forma diminuir o retorno venoso de forma considerável, interferindo no mecanismo de Franklin 
Starling, ou seja, produzir baixo débito cardíaco. 

EFEITOS COLATERAIS
Os efeitos colaterais mais comuns são: instabilidade hemodinâmica; barotrauma e Acidose Respiratória. Efeitos esses devidos aplicação indevida da PEEP, somada a principalmente a altas freqüências respiratórias, que acarretam o aparecimento de auto peep dinâmica e a soma em serie desses valores, alterando não só a dinâmica ventilatória, como também traduz em alterações clínicas importantes. 
EFEITOS PULMONARES
- Aumento da Capacidade Residual Funcional; 
- Redistribuição da água extravascular pulmonar (congestão pulmonar); 
- Recrutamento alveolar; 
- Aumento volume de gás alveolar; - Diminuição do shunt intrapulmonar; 
- Melhora na relação V/Q; 
- Melhora na complacência pulmonar 
A auto-PEEP é conceituada como a persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da expiração, não intencional, devido à presença de um volume pulmonar expiratório final maior do que a capacidade residual funcional prevista. Ocorre em pacientes submetidos a VPM, em conseqüência de o aparelho de ventilação iniciar uma fase inspiratória com pressão positiva, antes que o tempo expiratório tenha sido suficiente para a exalação completa do volume inspirado anteriormente. O resultado deste fenômeno é um aumento progressivo do volume pulmonar e da pressão pleural a cada respiração, elevando a pressão de retração tecidual a um nível crítico, capaz de determinar um aumento do fluxo expiratório suficiente para abrir a via aérea e reduzir a resistência ao fluxo. No ponto correspondente ao nível crítico, o volume pulmonar estabiliza-se, de modo que todo o volume corrente passa a ser expirado às custas de um aumento na pressão pleural. Pode hiperdistender os alvéolos, predispondo ao barotrauma, diminuir a complacência pulmonar e a ventilação alveolar devido ao aumento do espaço morto, comprometer o fluxo sangüíneo brônquico e aumentar a permeabilidade capilar alveolar.
Aumenta, também, a pressão intracraniana e compromete a função renal. Do mesmo modo que a PEEP aplicada, a auto-PEEP pode ter efeitos hemodinâmicos adversos, produzindo leituras falsas das pressões das câmaras cardíacas e dos vasos pulmonares. 
A auto-PEEP não é evidente, a menos que seja pesquisada com técnicas adequadas, podendo alterar agudamente a dinâmica alveolar e constituir um risco reconhecido em situações que afetam o fluxo durante a expiração, levando a um aumento desnecessário do trabalho mecânico do sistema respiratório. 
Clinicamente a presença de auto-PEEP deve ser suspeitada em todos os pacientes com obstrução das vias aéreas, principalmente naqueles com freqüência respiratória e/ou volume corrente altos, naqueles com sibilos até o final da expiração e naqueles com fluxo expiratório ainda presente quando do início da próxima inspiração.  
Embora auto-PEEP e hiperinsuflação pulmonar dinâmica sejam utilizados habitualmente como sinônimos, um não implica necessariamente o outro. A auto-PEEP pode ser observada em pacientes sem hiperinsuflação dinâmica, devido a ajustes no aparelho de ventilação pulmonar mecânica que elevam excessivamente o volume minuto, como pressões inspiratórias, freqüências respiratórias, volumes correntes e pressões de distensão (PEEP ou CPAP) altas, tempos inspiratórios longos ou tempos expiratórios curtos. Ocorre, também, devido à grande resistência ao fluxo aéreo oferecida pela cânula endotraqueal e pelos componentes do aparelho de ventilação pulmonar mecânica (circuito e válvula expiratória), que aumentam as constantes de tempo. Nos indivíduos normais, fisiologicamente ao final de uma expiração normal, a pressão dentro das vias aéreas e alvéolos é igual à atmosférica, resultando em uma ausência de fluxo, enquanto que na circunstância de auto peep a pressão excede a atmosférica A auto-PEEP afeta a mecânica respiratória e as trocas gasosas, aumenta o volume residual pulmonar e diminui a complacência. A redução da auto-PEEP diminui a pressão média de via aérea, aumenta a complacência pulmonar e o volume corrente e proporciona a melhora na ventilação alveolar. 
A presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do tempo, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar a zero, é interrompido por uma nova inspiração.  

São três as formas mais difundidas de se medir a auto-PEEP. 
- Ocluir a válvula expiratória imediatamente antes do início da inspiração: observar a elevação da PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o respirador durante essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até mesmo curarização. 
- Medir a pressão de platô do paciente: promover uma pausa expiratória longa (30s) e repetir a medida da pressão de platô. A diferença entre as duas medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente não pode interagir com a ventilação. 
- Medir a pressão esofágica: estima a pressão pleural. A auto-PEEP corresponde ao valor da pressão esofágica gerada até que se inicie o fluxo inspiratório. Essa forma de medida da auto-PEEP deixa evidente o trabalho respiratório que ela impõe ao paciente, ou seja, o paciente deve gerar uma pressão igual à auto-PEEP para depois iniciar seu fluxo inspiratório ou disparar o ventilador. 

REPERCUSSÕES CARDIOVASCULARES
• Redução do retorno venoso (podendo comprometer o débito cardíaco, principalmente em situações de 
hipovolemia) 
• Redução da pré-carga de VD e VE 
• Elevação da pós-carga de VD  
• Redução da complacência do VE  
• Dissociação eletro-mecânica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
COSTA, Dirceu. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Atheneu, 1999. 
www.asmabronquica.com.br 
www.cefir.com.br 
www.fisiocor.com.br 
www.fisiomax.hpg.ig.com.br 
www.sopami.org.br

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