INTRODUÇÃO DE UM PROTOCOLO DE ROTINA PARA AVALIAÇÃO DOS DADOS GERAIS DE PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA, REALIZADA POR ACADÊMICOS DE FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DA IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LINS.( Prof. Antonio Henrique Semençato Júnior, UNISALESIANO - Lins/SP)

RESUMO: O presente relato de experiência se reveste da importância na atuação prática específica executada por acadêmicos de Fisioterapia do UNISALESIANO, Unidade I, durante estágio supervisionado na Santa Casa de Lins, especificamente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), cujos pacientes se encontram em estado crítico apresentando processos patológicos diversos, necessitando de atenção terapêutica complexa, requerendo assim, conhecimentos específicos da dinâmica cardiorrespiratória, bem como da interação junto à prótese ventilatória. Desta forma, a Propedêutica e Semiologia Fisioterapêutica Respiratória (PSFR) fora otimizada para tal setor, elaborando para tanto um protocolo de rotina específico, obtendo dados gerais e específicos inerentes ao estado pneumofuncional dos pacientes submetidos à Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), na tentativa de melhor compreensão dos aspectos respiratórios durante a permanência destes em tais próteses, além de fornecer habilidades e informações de suma importância para evolução terapêutica executada pelos acadêmicos, bem como dados relevantes à equipe multidisciplinar que atua em tal setor.

Palavras-chave: Fisioterapia intensiva. UTI. PSFR. Protocolo de Rotina Fisioterapêutica Intensiva. VMI.

INTRODUÇÃO:

Historicamente se observa a rápida ascensão da Fisioterapia Respiratória frente às atuações executadas em pacientes portadores de pneumopatias como descrito por Mackenzie, et al. (1988), referindo-se aos efeitos benéficos da drenagem postural executada por Willian Ewart em 1901; além de inúmeros pesquisadores que contribuíram de forma notória aos benefícios sintomatológicos e fisiológicos através de técnicas específicas. Contudo, o mesmo autor descreve que somente em 1953, Palmer e Sellick publicaram trabalho precursor sobre efeitos da Fisioterapia Respiratória. Tais aspectos desta especialidade se traduzem em uma ampla necessidade da atuação Fisioterapêutica Respiratória específica em ambientes hospitalares e ambulatoriais; frente às atividades executadas por tais profissionais desta área.

Entretanto, nos últimos anos atributos às particularidades e especificidades enfrentadas por Fisioterapeutas Respiratórios em UTI, vêm abrindo campo de atuação a uma nova área denominada Fisioterapia Intensiva referida pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (2007), a qual ocupa cada vez mais espaço em centros específicos se voltando em especial ao paciente em estado crítico que esteja sob cuidados intensivos em virtude de seu processo patológico, o qual Emmerich (2001), cita que tal profissional deva possuir habilidades específicas para manusear próteses ventilatórias, interpretar dados fornecidos por aparelhos sofisticados, requerendo alta capacidade de realizar certas habilidades clínicas, observação sistemática e, o principal, a integração de tais dados na geração dedecisões rápidas e corretas, que indubitavelmente irão influenciar no curso e no prognóstico da patologia clínica apresentada pelo paciente crítico.

Sob este contexto e no que diz respeito à evolução dos últimos anos da Fisioterapia Cardiorrespiratória e Intensiva, Carneiro; Carneiro (1996) e Carneiro; Carneiro; Carneiro (2000) referem que instituições de ensino superior devam estabelecer políticas a fim de fornecer subsídios no intuito de preparar futuros profissionais com visão dinâmica e atualizada para que possam através dos conhecimentos básicos poderem conhecer melhor o campo de atuação específico ao quais os mesmos irão prosseguir profissionalmente. Para tanto Enricone, et al. (1996) enfatiza que haja melhor planejamento no processo de ensino-aprendizado, fornecendo aspectos supracitados.

Desta forma o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (2007), Medicina Intensiva (2007) e a Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (2007) estabelecem áreas de atuação específicas do Fisioterapeuta Intensivista, visando conhecimentos básicos, gerais e específicos em procedimentos intensivos como atuação durante parada cardiorrespiratória, se porventura os procedimentos fisioterapêuticos favorecerem tal processo; habilidade no transporte intra-hospitalar de pacientes que necessitem realizar exames específicos, os quais sejam dependentes da Oxigenoterapia e/ou VMI, além do atendimento emergencial em pronto socorro; sendo necessárias habilidades e titulações específicas para tal atuação com diretrizes curriculares na formação que inclui: Fisioterapia Pneumofuncional Intensiva, Neurofuncional Intensiva, Cardiovascular Intensiva, Músculo-esquelética, Nefrológica Intensiva além de Assistência Ventilatória e Interpretação de Exames Complementares em UTI; tal formação ainda deve incluir Manobras de Higiene Brônquica Intensiva, Manobras Motoras Intensivas, conhecimento da interação medicamentosa utilizada em UTI e suas implicações com técnicas Fisioterapêuticas.

Em virtude de tais aspectos e peculiaridades inerentes a atuação específica de profissionais em unidades hospitalares e especificamente em UTI, surgiu à intenção da elaboração, por parte da supervisão de estágio em Fisioterapia da Santa Casa de Lins, um Protocolo de Rotina para Avaliação de Pacientes Submetidos à Ventilação Mecânica Invasiva pelos acadêmicos de Fisioterapia do UNISALESIANO, Unidade I, com o objetivo de proporcionar maior contato junto ao paciente crítico compreendendo de maneira prática sua evolução sob o aspecto clínico e pneumofuncional; determinar maior permanência do acadêmico junto a Unidade de Terapia Intensiva, tendo em vista às particularidades e especificidades de tal setor; estabelecer responsabilidades inerentes à aplicação de tal protocolo sob o ponto de vista Humanitário e Legal; promover maior interesse no aprendizado do manuseio de equipamentos sofisticados encontrados na Unidade de Terapia Intensiva; incentivar o diálogo clínico-funcional junto à equipe multidisciplinar; motivar a execução de tarefas que requeiram maior responsabilidade no desempenho técnico-acadêmico; aprimorar conhecimentos teóricos a beira do leito; estabelecer normas e condutas profissionais durante a execução das mensurações realizadas; realizar discussões de condutas dos casos; verificar e analisar exames complementares que possam fornecer informações adicionais inerentes ao estado clínico-funcional do paciente; estimular o interesse profissional junto à área de Fisioterapia Intensiva; entre outros aspectos. Deve-se ressaltar que tal protocolo não substitui a avaliação convencional do setor sendo, portanto o mesmo parte integrante da rotina realizada, ampliando tais dados na tentativa de maximizar a semiologia e propedêutica Fisioterapêutica em pacientes sob suporte de VMI em UTI.

DESENVOLVIMENTO:

O presente protocolo se baseou em processos de avaliações diversas, onde inicialmente deve constar o dado geral inerente à identificação do cliente como nome, idade, gênero, raça e patologia principal, médico responsável pelo caso, assim como itens específicos para este, incluindo a data de intubação e/ou traqueostomia, início das coletas dos dados e o leito ao qual o mesmo se encontra no setor, segundo consta nos relatos de Nakagawa; Barnabé (2006). Destacando-se que inicialmente tal protocolo fora aplicado somente em pacientes que possuíam indicação para Fisioterapia e posteriormente preconizada a utilização para todos os casos que estivessem sob assistência de VMI. Esta documentação é realizada diariamente, no período matutino e vespertino, sendo registrados o horário e data do mesmo, bem como os sinais vitais (PA, FC, f, Temperatura axilar), além da SpO2 e estado de consciência apresentados pelo examinado no momento da obtenção dos dados de acordo com Pryor; Webber (2002).

O protocolo desenvolvido se baseou nas características dos ventiladores mecânicos Bird 6400® e Inter 5® utilizados na UTI da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Lins, sendo proposto o registro de dados que não constam em tais equipamentos pelo fato dos mesmos demonstrarem monitorização incompleta, no que diz respeito ao estudo da função pulmonar e em específico da mecânica respiratória.

Os parâmetros avaliados incluem a mensuração da pressão do cuff, cuja variação dentro dos limites normais é de suma importância para melhor qualidade e manutenção morfofisiológica prestada à via aérea durante a permanência do tubo na traquéia como reportado por Takassi Júnior (2006), devendo constar ainda o tipo de acesso do tubo na via aérea do paciente. Posteriormente detecta-se a porcentagem da FiO2, além das determinantes do ciclo respiratório artificial (Volume, Fluxo, Pressão e Tempo), a fim de se caracterizar a fase inspiratória e expiratória como descrito por Emmerich (2004).

Para tanto se obtém dados fornecidos pelo ventilador mecânico, como a modalidade de ciclagem ventilatória da prótese (Pressão, Volume ou Tempo no VM Inter5® e Volume no Bird 6400®), os tipos de ciclos realizados (A/C, SIMV, SIMV+PS, CPAP). Ainda é obtido o Volume Corrente fornecido pela prótese ventilatória; a taxa de fluxo inspiratório e expiratório; a pressão inspiratória (PS); o tempo inspiratório, (parâmetros estes totalmente dependentes da modalidade de ciclagem do VM utilizado), ainda se realiza o registro da f fornecida pelo VM, bem como a f total (soma da f fornecida pelo VM e ciclos disparados pelo paciente); a relação entre a inspiração e a expiração; o valor da sensibilidade do aparelho para que ocorra o disparo do mesmo em resposta ao esforço inspiratório do paciente; a verificação da PEEP fornecida e/ou apresentada (auto-PEEP, sob condições de pausa expiratória). A PIP ou pressão de pico é obtida visualizando-se o display do ventilador Inter5® ou manômetro contido no ventilador Bird 6400® ao término da inspiração, e a pressão de pausa ou plateau realizando-se pausa no final da inspiração através do botão de pausa inspiratória contido no Inter5® ou oclusão da válvula expiratória do Bird 6400®.

Desta forma tais registros nos fornecem parâmetros para realização de cálculos matemáticos, onde podemos obter o volume minuto do ventilador através do produto da f total e volume corrente ofertado pelo VM; bem como o volume corrente e volume minuto realizado pelo paciente. Para tanto utilizamos o Ventilômetro de Wright que nos fornece o volume minuto real do paciente, cuja razão entre a f total nos demonstra o volume corrente médio realizado pelo paciente a cada ciclo respiratório como demonstrado por Mazoca; Cunha (2005), cujos valores não são equivalentes demonstrando de forma mais específica à medida real das complacências dinâmica e estática que nos referem o verdadeiro estado da mecânica respiratória durante a VM. Parâmetros estes de suma importância para evolução clínico-funcional destes pacientes. 

Para aquisição da complacência dinâmica, se utiliza o volume corrente encontrado através do Ventilômetro de Wright, como supracitado, realizando a razão de tal volume em relação à subtração da PIP com a PEEP, como descrito por Tavares (2006). Já a complacência estática também se utiliza o mesmo volume, porém matematicamente sua razão se dá em relação à subtração da Pressão de plateau com a PEEP, como discorrido por Coltri (2006). Sendo o fluxo definido em regra geral como a variação de volume na unidade de tempo; matematicamente ainda obtemos o cálculo da resistência pela divisão da pressão aplicada pelo fluxo inspiratório em L/s, ou seja, alguns VM como os utilizados em nossa unidade devemos dividir o valor do fluxo inspiratório por 60, já que os mesmos fornecem valores em unidades de L/min. Assim para efetuarmos o cálculo da resistência, basta dividir a diferença entre a Pressão de Pico (PIP) e a Pressão de Pausa (Plateau) pelo Fluxo Inspiratório em L/s, como descrito por Emmerich (2001).

De acordo com a idéia inicial do protocolo supradescrito conseguimos obter melhor explicitação da mecânica respiratória, bem como entender de forma mais clara o real valor de cada parâmetro inserido no contexto de ventilação mecânica em pacientes críticos.

CONCLUSÃO:

Diante do explicitado e de acordo com o protocolo elaborado pelo setor de Fisioterapia Respiratória do UNISALESIANO na Santa Casa de Lins, se pode afirmar que o mesmo contribui de forma significativa aos objetivos propostos pelo mesmo; sendo de suma importância o real conhecimento da dinâmica pneumofuncional do paciente crítico submetido a VMI em UTI, pelo acadêmico que tem demonstrado na prática, maior compreensão do estado geral e respiratório além de interesse dos mesmos pela área, correspondendo assim, aos propósitos estabelecidos pelo estágio, cujo intercâmbio teórico-prático tem proporcionado melhores resultados na rotina do setor. Vale ressaltar que fora solicitado pelo diretor técnico da Santa Casa a integração de tal protocolo junto ao prontuário dos pacientes em virtude da importância dos dados contidos no mesmo, sendo que este vem sofrendo reestruturação acrescentando-se quesitos para maior aquisição de dados específicos e complementares na tentativa de maximizar cada vez mais a atuação dos futuros profissionais em Fisioterapia Intensiva.

REFERÊNCIAS:

CARNEIRO, J.A.M.C.; CARNEIRO I.E.E. Estrutura e funcionamento do ensino superior na área da saúde. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996.

CARNEIRO, J.A.M.C.; CARNEIRO I.E.E.; CARNEIRO J.A.M.E. Metodologia do ensino superior. Rio de Janeiro: Folha Carioca, 2000.

COLTRI, V. M. Comparação dos valores referentes à complacência estática de acordo com as variações do volume corrente mensurado e ofertado durante a ventilação mecânica. 2006. Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Centro

Universitário Católico Salesiano Auxilium, Lins.

4CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO). Brasília, 2007. Disponível em:<http://www.coffito.org.br>. Acesso em: 13 set. 2007.

EMMERICH, J. C. Monitorização respiratória: fundamentos. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.

. Suporte ventilatório: aplicação prática. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.

ENRICONE, D. et al. Planejamento de ensino e avaliação. 16. ed. Porto Alegre: Sagra, 1996.

MACKENZIE, C. F. et al. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. Tradução Nadia Gagaus; Supervisão Maria Ignês Zanetti Feltrim. SãoPaulo: Panamericana, 1988.

MAZOCA, A. C. R. S.; CUNHA C. P. Análise comparativa do volume corrente e volume minuto observados no ventilador mecânico e mensurados através do

Ventilômetro de Wright pelo fisioterapeuta em UTI. 2005. Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, Lins. MEDICINA INTENSIVA. São Paulo, 2007. Disponível em: <http://www.medicinaintensiva.com.br>. Acesso em: 13 set. 2007.

NAKAGAWA, N. K; BARNABÉ, V. Fisioterapia do sistema respiratório. São Paulo: Sarvier, 2006.

PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA (SOBRATI). Centro de estudos em terapia intensiva, São Paulo, 2007. Disponível em: <http://www.sobrati.com.br/ceti.htm>. Acesso em: 13 set. 2007.

TAKASSI JÚNIOR, D. R. Estudo das variações da pressão do cuff pelo fisioterapeuta em pacientes intubados e ventilados artificialmente. 2006.

Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, Lins.

TAVARES, B. M. Análise comparativa da complacência dinâmica de acordo com as variações do volume corrente ofertado e mensurado durante a ventilação mecânica. 2006. Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, Lins.