Avaliação Fisioterapêutica na UTI

Especializanda: Ivana A. de Oliveira

Palavras-chave: avaliação, tratamento, diagnóstico

Com o crescimento no campo da Fisioterapia Intensiva, as exigências quanto a melhorias nas habilidades de uma avaliação competente à beira leito são cada vez mais necessárias e de suma importância ao que diz respeito principalmente a um correto direcionamento ao tratamento que promova, da forma mais rápida possível, a evolução positiva desse paciente.

De acordo com Sarmento (2007), sem uma avaliação adequada é impossível desenvolver um plano de tratamento apropriado. É através da avaliação que se permite identificar as alterações apresentadas pelo paciente e traçar os objetivos e as condutas fisioterapêuticas. Essa avaliação deve ser constante para identificar se os objetivos estão sendo atingidos ou se outras alterações podem surgir.

Existem vários protocolos que podem ser seguidos como critério de avaliação, normalmente ficando a cargo do Fisioterapeuta.

Mediante estudos realizados por Riella (et al, 2011), rotineiramente, na primeira parte deverá conter os dados pessoais do paciente, como nome, idade, endereço, número de registro do hospital, data da internação, além do diagnóstico e motivo de admissão. A segunda parte resume a história clínica e a avaliação fisioterapêutica.

A natureza das diferentes informações pertinentes ao fisioterapeuta na disposição dos

dados em uma avaliação foram divididos em variáveis principais e importantes:

· Sinais vitais: temperatura, pressão arterial, freqüência respiratória e cardíaca, ausculta pulmonar.

· Exames laboratoriais: dados importantes de informação sobre o estado geral do paciente (hemodinâmico e metabólico).

· Imagens: dados de informação sobre possíveis conseqüências pulmonares, cardíacas,

neurológicas e ortopédicas causadas pela patologia.

· Intercorrências: acompanhamento detalhado do paciente desde sua entrada na UTI até o momento atual, sobre possíveis problemas ocorridos durante este período.

· Anamnese: observação direta e rápida do paciente sobre seu estado atual.

· Exame físico: coleta e observação de dados pertinentes às patologias específicas de cada paciente, relacionados ao tipo de tórax, padrões respiratórios, grau de sedação, noções espacial e temporal do paciente, sinais clínicos.

· Objetivos do tratamento: texto livre de responsabilidade do fisioterapeuta acerca dos

objetivos estipulados visando a melhora e as necessidades do paciente no momento.

· Conduta fisioterapêutica: texto livre e esclarecedor sobre os procedimentos e técnicas

aplicadas no paciente para melhora do quadro clínico (RIELLA, et al 2011).

Normalmente, o exame físico do paciente começa pela observação do nível de consciência. Inicialmente é verificado se o paciente está acordado ou não, isso irá determinar qual escala será usada para a avaliação. Se o paciente estiver acordado, com ausência de sedação, opta-se pela utilização da Escala de Glasgow. Se o paciente estiver sedado, opta-se pela utilização da Escala de Ramsey.

Em seguida, a avaliação neurológica se faz necessária a fim de identificar possíveis comprometimentos do sistema nervoso central que necessite de intervenção imediata. Fatores como apresentação das pupilas e sensibilidade, capacidade de falar, tônus muscular e mobilidade são essenciais para avaliar possíveis lesões.

Os dados gasométricos são importantes principalmente para os pacientes que estejam em ventilação mecânica para que sejam verificados os níveis dos gases de forma invasiva, por tanto mais fidedigna. Esses dados serão interpretados de forma que garantam a devida programação dos parâmetros ventilatórios adequados a cada paciente.

Os registros de acompanhamento são realizados, normalmente, toda vez que o paciente for submetido ao tratamento fisioterapêutico, resultando numa evolução temporal dos dados do paciente. Assim, toda vez que este for acompanhado pela Fisioterapia, seus dados são anotados e arquivados para que possam ser consultados, por medida de controle e evolução, por outros profissionais da saúde, de maneira a exercer uma equipe multidisciplinar dentro de uma UTI. Como exemplo, pode-se citar um histórico das imagens obtidas desde o primeiro atendimento fisioterapêutico até o atual, a fim de se comparar uma visível melhora e/ou piora do quadro, ou até mesmo estipular novas terapias e condutas (RIELLA, et al 2011).

Baseado nessas informações, Sarmento (2007) conclui que são vários os fatores que devem ser avaliados diária e constantemente para assegurar um bom atendimento ao paciente, já que aqueles de terapia intensiva estão sujeitos a alterações hemodinâmicas, cardíacas, respiratórias e neurológicas. Uma equipe multiprofissional com conhecimento e experiência poderá diminuir a morbidade e mortalidade desses pacientes.

Referências

SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico – Rotinas Clínicas. 2ª edição. Manole. 2007.

CHY, Anny, RIELLA, Caroline Leitão, CAMILOTTI, Bárbara Maria, ISRAEL, Vera Lucia - PEP: Critérios de avaliação fisioterapêutica em UTI – Soc. Bras. de Informática em Saúde 2011. Acesso: 01.02.2012

Monitorização Respiratória

Monitorização Respiratória

Palavras-chave: monitorização respiratória, mecânica ventilatória, ventilação mecânica.

Definição

A monitorização respiratória é definida como a observação contínua e/ou intermitente do comportamento da função pulmonar (SARMENTO, 2006). Nesse sentido, NET (2002), diz que a monitorização dessa substituição da função pulmonar, pelo ventilador mecânico, estará voltada a constatar que os objetivos de corrigir a hipoventilação, melhorar a oxigenação e o transporte de oxigênio serão conseguidos. Assegurando que haja uma espirometria adequada, uma análise das alterações da mecânica pulmonar, e observando a repercussão de diferentes tipos de pressão torácica e o que isso influi no sistema cardiocirculatório. No entender de FAUSTINO (2007), “a monitorização da mecânica pulmonar em pacientes sob ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva (UTI) pode fornecer dados relevantes e deve ser implementada de forma sistemática e racional”.

A ventilação mecânica é um suporte ventilatório ou uma ventilação artificial que é utilizada para substituir a função pulmonar e para cumprir com objetivos anteriormente citados. Na monitorização também são avaliados os possíveis desconfortos que podem ser produzidos a partir do uso do ventilador mecânico, das patologias que podem estar associadas e a busca pela monitorização adequada vai desde uma análise de uma radiografia até um cultivo pulmonar com cateter protegido de acordo com NET (2002).

Na monitorização é avaliada a presença de tubo orotraqueal ou traqueostomia, no ventilador mecânico são analisados quais modos e modalidades ventilatórias que serão empregados, pressão de pico, pressão de platô, o volume corrente, pressão controlada, pressão de suporte, pressão positiva expiratória final, tempo inspiratório, tempo expiratório, relação I:E, fração inspirada de oxigênio (FiO₂) e sensibilidade. Deve ser analisada também a gasometria, onde são verificados: pH; PaCO₂; HCO3; PaO₂; BE; SatO₂.

Conforme SARMENTO (2006) é necessário que seja realizada uma monitorização da musculatura respiratória, da atividade do centro respiratório e da mecânica respiratória. A monitorização da força muscular verifica se o paciente tem força para sair da prótese ventilatória, onde a força inspiratória máxima mostra se o paciente está capacitado para gerar volume adequado de ar, mantendo uma ventilação espontânea, assim como, a pressão expiratória máxima, nos indica quanto de força expiratória determinado paciente possui e se o mesmo é capaz de realizar a tosse e promover higiene brônquica adequada. Já na monitorização do centro respiratório avalia através do drive respiratório se o impulso ventilatório está elevado, o que demonstraria um aumento do trabalho respiratório durante os ciclos assistidos pelo ventilador mecânico, isto também pode ser considerado um fator determinante para indicar se há ou não capacidade do paciente em sair do uso do suporte ventilatório, além de outros testes que são realizados para que seja feito o desmame, que não serão abordados neste estudo.

Na mecânica respiratória monitoriza-se a situação pulmonar do paciente e sua evolução, este fator é de suma importância, pois, indica qual seria a melhor modalidade a ser ajustada e auxilia no planejamento do desmame. Na mecânica ventilatória são analisados: VT espontâneo; VE=VC. FR; FR espontânea; Complacência estática (Cest); Complacência dinâmica (Cdin); Resistência; Ind. de Tobin; PEEP ideal; PaO₂/FiO₂.

A complacência é uma dada relação entre a variação de volume de gás que é deslocado e a pressão necessária para manter o sistema respiratório insuflado. A mesma pode ser estática ou dinâmica. Onde a estática é a medição quando o fluxo é zero, no momento da pausa inspiratória quando há a pressão de platô, isso nos permite notar a distensibilidade pulmonar, e a dinâmica corresponde à pressão de pico. Ambas possuem valores de normalidade, respectivamente, de 50 a 100 ml/ cmH₂O e de 100 a 200 ml/cmH₂O. Nesse sentido, SARMENTO (2006) considera que “a monitorização da Cest permite avaliar a evolução e a resposta terapêutica como PEEP recrutativo e a mudança de decúbito prona na SARA”.

Dessa forma, podemos considerar a monitorização como um processo indispensável na prática do atendimento em unidades de terapia intensiva. Sendo um tema bem abrangente, fornecendo relevantes dados que compõem uma boa avaliação fisioterapêutica. Fundamental para que seja traçada uma conduta correspondente ao quadro clínico específico de cada paciente admitido na UTI sob uso de ventilação artificial.

Referências

FAUSTINO, Eduardo Antonio. Revista Brasileira de Terapia Intensiva: Mecânica Pulmonar de Pacientes em Suporte Ventilatório na Unidade de Terapia Intensiva. Conceitos e Monitorização. Vol.19, nº 2, p.161-169, Abril-Junho, 2007.

NET, Àlvar. Ventilação Mecânica. Ed. 3ª. RJ. Editora Revinter Ltda, 2002.

SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia em UTI- Vol.1: Avaliação e Procedimentos. Séries Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva. Editora Atheneu. SP, 2006. ica. 9nho, 2007.rizado na UTI.

Especializanda: Bárbara Tinôco Sales.

Ventilação Mecânica na Asma

Ventilação Mecânica na Asma

Especializanda: Aline Láurea

Fisiopatologia

Asma é uma doença inflamatória das vias áreas, caracterizada por episódios recorrentes da obstrução ao fluxo de ar reversível espontaneamente ou com uso de medicações. A crise aguda da asma muitas vezes é controlada no pronto-socorro, com medicações broncodilatadoras. Entretanto, uma pequena parcela dos pacientes não responde ao tratamento inicial e precisa de suporte ventilatório.

O principal mecanismo fisiopatológico responsável pela insuficiência respiratória nos asmáticos é a alta resistência de vias aéreas. A resistência aumentada ao fluxo é a mais critica na fase expiratória e leva a um aumento do esforço respiratório, a hiperinsuflação e ao desenvolvimento de auto-PEEP. Quando não há resposta adequada ao uso de broncodilatadores, o paciente pode evoluir para fadiga respiratória e retenção de CO2, que precisam ser prontamente tratadas.

Ventilação Mecânica

O uso de ventilação não-invasiva em asmáticos pode ser utilizado em pacientes admitidos na UTI que ainda não apresentam fator de gravidade como ausência do murmúrio vesicular, acidose grave, instabilidade hemodinâmica ou alteração do estado de consciência. A intubação deve ser feita se o paciente não apresentar melhora rápida com o uso de ventilação não-invasiva.

No uso de ventilação não-invasiva é importante ressaltar que esse paciente já apresenta hiperinsuflação pulmonar. Geralmente ocorre um erro comum ao programar altos valores de pressão nas vias áreas para se obterem volume-minuto alto. Em sua maioria esses pacientes são hiperinsuflados e apresentam auto-PEEP, o uso dos autos picos de pressão podendo ocasionar altas pressões alveolares e aumentar bastante o risco de pneumotórax.

A ventilação mecânica é feita inicialmente no modo pressão controlada-PCV, não sendo possível utiliza-se o modo de volume controlado com a onda de fluxo decrescente. Para redução da auto-PEEP , devem ser utilizados no modo volume controlado, altos fluxos expiratórios e baixa freqüência respiratória para aumentar o tempo expiratório e permitir um esvaziamento pulmonar adequado.O cuidado para ser evitado um barotrauma deve ser sempre tomado.

Apresentando o paciente melhora do broncoespasmo, o desmame deve ser iniciado. A pressão se suporte é preferível para limitar a pressão alveolar e observar a freqüência respiratória do paciente que não deve elevar-se pelo risco da retorno da auto-PEEP.

Parâmetro	Valor Preconizado
1. Volume corrente	5-8 mL/kg
2. Frequência respiratória	8-12/min
3. Fluxo inpiratório	5-6 x volume minuto
4. Pico de pressão	<50 cmH2O
5. Pressão de platô	<30 cmH2O
6. Auto PEEP	<15 cmH2O
7. PaCO2	>40 e <90 mmHg
8. pH	>7,2
9. PaO2	>80 e <120mmHg

Rodrigues-Machado, Maria da Glória. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação/Maria da Gloria Rodrigues Machado. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2008.

Piva, JP e Garcia, PCR. Ventilação mecânica em pediatria. Em Piva,J, Carvalho,P e Garcia, PC: Terapia Intensiva em Pediatria, 2ª edição, 1990.