Manobra de hiperinsuflação pulmonar com o ventilador mecânico

Manobra de hiperinsuflação pulmonar com o ventilador mecânico

Bárbara Tinôco Sales

A hiperinsuflação quando aplicada de modo manual é indicada aos pacientes hipersecretivos que possuem acúmulo de secreção na região traqueobrônquica, devido esta manobra favorecer a potencialização das forças de recolhimento elástico do pulmão, isto leva a um consequente aumento do pico de fluxo expiratório, o que por sua vez, favorece o deslocamento das secreções das vias aéreas. Porém alguns estudos defendem que a aplicação da hiperinsuflação deve ser evitada, por ocasionar aumento substancial da auto-PEEP, o que impõe uma sobrecarga à musculatura inspiratória, comprometendo seu desempenho. Pesquisas desenvolvidas constataram que a realização da hiperinsuflação manual associada ao posicionamento de decúbito lateral em aspiração e estando o paciente com comprometimento respiratório, não se obteve resultado significativo, não sendo eficiente para o referido caso, não melhorando os valores da complacência e oxigenação, mesmo após uma hora à aplicação da técnica. Assim, devemos limitar o pico pressórico a 40 cmH₂O para prevenir um possível barotrauma.

Nos ajustes dos parâmetros ventilatórios deve-se reduzir o volume minuto e aumentar o tempo de exalação do ar para reduzir a incidência do assunto em questão. A ação de hiperinsuflar o pulmão gera repercussões hemodinâmicas, tais como redução do retorno venoso, podendo chegar a comprimir os capilares pulmonares, levando a aumento da resistência no pulmão, em relação a pequena circulação, pode-se também observar um decréscimo do débito cardíaco, gerando hipotensão arterial. E como a resistividade em vias aéreas não é dada de forma homogênea, certas aéreas pulmonares podem abarcar grandes quantidades volumétricas de ar, o que nos remete a deduzir que houve geração pressórica elevada a níveis transalveolares, propiciando fatores que predispõem o indivíduo ao risco de barotrauma do barotrauma ou rompimento alveolar.

Desta forma, a hiperinsuflação contribui para que o paciente tenha um maior gasto energético por submetê-lo a um maior esforço, imposto pelo aumento do trabalho da musculatura respiratória, impondo ao paciente um maior trabalho elástico, com maiores contrações da musculatura inspiratória, pois esta tenta vencer a resistência exercida pela auto-PEEP. Consideremos que a hiperinsuflação ainda acarreta uma alteração da curvatura diafragmática o que lhe confere menos eficiência em realizar sua função. Em se tratando de pressões inspiratórias, devemos manter a pressão de pico em valores inferiores a 50 cmH₂O e pressão de platô menos do que 35 cmH₂, evitando assim, os efeitos deletérios da hiperinsuflação que ocasionam a piora do quadro de injúria pulmonar do paciente. E, se acrescenta que, a pressão de platô está relacionada com a hiperinsuflação em ventilação mecânica.

Um fator indicativo da presença da hiperinsuflação dinâmica pulmonar, perante monitorização respiratória é a presença de um fluxo expiratório lento e persistente até o início da inspiração seguinte. É indicado que se faça uma redução de volume minuto, visando através da diminuição do volume corrente, ou principalmente, do decréscimo da frequência respiratória. Os ajustes visam o repouso da musculatura responsável pela respiração. Então, é importante na monitorização observar a pressão de platô, pressão de pico, o volume inspiratório final e a auto-PEEP. Sendo que a pressão de platô por manter uma maior relação com a hiperinsuflação, deste modo, recomenda-se que sejam preservados baixos valores pressóricos de platô, limitando-se a 35 cmH₂O, reduzindo possibilidade de barotrauma.

Assim, podemos verificar que a hiperinsuflação pode causar detrimento respiratório com repercussões hemodinâmicas, mas esta situação pode ser revertida ou amenizada com a adoção dos parâmetros ventilatórios adequados. Estratégias são usadas na ventilação mecânica, como gerar uma hipercapnia permissiva, apesar de levar ao acúmulo de PaCO₂, é bem tolerada em certos casos como no paciente com DPOC submetido ao suporte mecânico ventilatório, levando a redução desta hiperinsuflação dinâmica. Desta forma, alguns autores não se referem a esta manobra de modo confiável, em dadas as circunstâncias e questionaram sua efetividade, quanto a sua seguridade para aplicação no paciente crítico, segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.

Pós- graduanda em Fisioterapia em Terapia Intensiva: Bárbara Tinôco Sales.

Referências:

BARBAS, Carmen Sílvia Valente. . Bras. Pneumol.: III Consenso Brasileiro de ventila’’cão Mecânica. Ventilação mecânica na crise de asma aguda. 2007, 33 (Supl 2): S 106 – S 110;

JEZLER, Sérgio. J. Bras. Pneumol.: III Consenso Brasileiro de ventila’’cão Mecânica. Ventilação mecânica na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensada. 2007: 33 (Supl 2): S 111- S 118;

JERRE, George. J. Bras. Pneumol.: III Consenso Brasileiro de ventila’’cão Mecânica. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. 2007, 33 (Supl 2): S 142- S 150.