Todo paciente criticamente enfermo internado em uma Unidade de Terapia Intensiva, sob suporte ventilatório necessita receber medicações com a finalidade de restaurar e manter seus órgãos e funções o mais próximo do fisiológico possível. Além disso,a ventilação mecânica, que muitas vezes é necessária, produz no organismo efeitos indesejáveis, que precisam ser revertidos, sob pena de ser mantida a função ventilatória, porém alterada a função de outros sistemas do organismo.
Serão aqui discutidas brevemente as indicações e ações de alguns tipos de fármacos mais comumente usados em Unidade de Terapia Intensiva.
Drogas Vasoativas
O termo droga vasoativa é atribuído às substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose dependente de efeito rápido e curto, através de receptores situados no endotélio vascular. Então, na maioria das vezes, é necessário o uso da monitorização hemodinâmica, invasiva, quando da utilização dessas substâncias, pois suas potentes ações determinam mudanças drásticas tanto em parâmetros circulatórios como respiratórios, podendo, do seu uso inadequado, advirem efeitos colaterais indesejáveis, graves e deletérios, que obrigam sua suspensão.
Essas drogas têm ação, principalmente, sobre os parâmetros que regulam o DC. Este é determinado pelo produto do volume sistólico (VS) e freqüência cardíaca (FC). O VS depende das pressões e dos volumes de enchimento ventricular (pré-carga), da contratilidade do miocárdio e da resistência ao esvaziamento ventricular (pós-carga). A FC é determinada pela capacidade de reação cronotrópica do coração à estimulação simpática, durante a reação de estresse. O objetivo principal da utilização de drogas vasoativas é otimizar a relação DO2/VO2 , distribuindo-se adequadamente o suprimento de O2 em face da demanda metabólica alterada dos diferentes órgãos e tecidos, na tentativa de se preservar a função bioquímica celular.
As drogas vasoativas mais empregadas são as catecolaminas, também denominadas aminas vasoativas ou drogas simpatomiméticas. Dentre elas, destacam-se a noradrenalina (NA), a adrenalina, a dopamina, a dopexamina, a dobutamina e o isoproterenol. As ações das catecolaminas são determinadas pelas suas ligações às três classes principais de receptores: alfa, beta e dopa. Os efeitos das catecolaminas são dose dependentes,sendo que o aumento da liberação endógenadessas substâncias, em situações de estresse, ocupaos receptores, diminuindo os que estão disponíveis parainteração com as drogas de administração exógena.
O uso de drogas com ação vasodilatadora é útilnos casos em que a reposição volêmica adequada e aotimização do DC com os agentes inotrópicos, já mencionados,não reverteram a condição de baixo débito,persistente. O uso de vasodilatadores não altera significativamentea freqüência cardíaca, visto que há um aumentodo volume sistólico, em resposta à queda daresistência vascular, sistêmica, induzida por essas drogas. Os vasodilatadores podem ser classificados,genericamente, de acordo com seu sítio de ação emvenodilatadores (nitratos e nitroglicerina), arteriolodilatadores(hidralazina) e de ação mista (nitroprussiatode sódio, prazozin, inibidores da ECA e clorpromazina).Particularmente, o vasodilatador mais utilizadoem terapia intensiva é o nitroprussiato desódio.
Sedativos
Em terapia intensiva, os principais objetivos dasedação incluem reduzir a resistência à ventilaçãomecânica, tratamento de distúrbios psiquiátricos ouproblemas relacionados à abstinência de substânciasde abuso, restauração da temperatura corpórea, reduçãoda ansiedade, facilitação do sono e redução dometabolismo. Em casos de traumatismo craniano,o objetivo da sedação pode incluir a indução do coma, a fim de promover o “silêncio elétrico” (EEC burstsupression, do inglês) do cérebro, reduzindo sua necessidademetabólica. A sedação pode ser definida entre um simplesestado de cooperação, com orientação espaçotemporale tranqüilidade ou apenas resposta ao comando,podendo incluir ou não a hipnose. Parase avaliar o grau de sedação, empregam-se inúmerasescalas, sendo a mais utilizada aquela proposta porRamsay.
Entre os agentes farmacológicos disponíveispara a sedação, os opióides são drogas que, além doseu efeito analgésico, promovem sedação importantee são empregados em pacientes requerendo ventilaçãomecânica, pois inibem a ventilação, bem como oreflexo de tosse. São empregados em associação comos benzodiazepínicos ou com o propofol. Os maiscomumente empregados são o fentanil, alfentanil,sufentanil e a morfina.
Os benzodiazepínicos (BZD) são as drogas maisamplamente utilizadas na UTI. Os BZD possuem excelentesqualidades sedativas hipnóticas e ansiolíticas,associadas à ação anticonvulsivante e relaxante muscular. Os dois principais BZD disponíveis para administraçãointravenosa no Brasil são o midazolam(Dormonid ®) e o diazeparn (Valium ®).
O propofol (Diprivan ®) é uma droga anestésica,capaz de induzir desde a sedação até uma hipnose profunda. Em comparação com omidazolam, o propofol está associado com mais rápidarecuperação dos efeitos clínicos e eletroencefalográficos.
Os barbitiíricos ainda são utilizados, porém comfreqüência cada vez menor, devido à extensão da meiavidade eliminação após infusão, que resulta emacúmulo nos tecidos periféricos (muscular e sobretudogorduroso). O tiopental (Thionembutal ®) ainda éo mais empregado.
Bloqueio neuromuscular (Curarização)
A curarização resulta da ação de drogas (curares) na junção neuromuscular, que, atuando, na maioria das vezes, corno antagonistas competitivosda acetilcolina. Clinicamente, se expressa pela paralisia muscularflácida ou pela fraqueza muscular generalizada. A curarização está indicadaem pacientes com baixa complacência torácica oupulmonar, naqueles desadaptados à ventilação mecânicae naqueles nos quais existe um risco debarotrauma devido às pressões elevadas das vias aéreas.Nas modalidades de ventilação com relação I:Einvertida e naquelas com geração de altos volumespor minuto, a curarização pode ser indicada.Dentre os agentes curarizantes, pode-se destacar o pancurônio, atracúrio, vecurônio, rocurônio e o mivacúrio, porém o pancurônio é o curare mais utilizado em UTI.
O bloqueio neuromuscular, por tempo prolongado,pode induzir a uma disfunção neuromuscular,caracterizada por fraqueza muscular generalizada,tetraparesia, arreflexia, progredindo até a paralisiaflácida, persistente por dias ou meses. Em alguns pacientes,uma associação entre curare e corticoterapia,em altas dosagens (mal asmático, transplantadohepático) foi observada. Deve ser diferenciada dapolineuropatia da UTI, que ocorre por ocasião dasepse, na ausência da administração de qualquercurare.
Analgesia sistêmica
A infusão intravenosa contínua, de um opióide é uma técnica preferível à administração intermitente, em “bolus”. Deve-se acelerar a administração inicial sistêmica para atingir uma concentração analgésica eficaz mínima (CAEM), em um período curto de tempo.
Vale ressaltar que a dor é mais intensa nas horas que seguem o trauma ou a cirurgia, reduzindo-se, progressivamente, nos dias consecutivos. É muito mais intensa nos procedimentos torácicos ou abdominais altos e um pouco menor nos procedimentos do abdômen inferior, extremidades e procedimentos sobre a superfície cutânea. Assim, parece lógico, administrar-se precocementea associação de AINEs com opióides potentes(meperidina>nalbufina = morfina >alfentanil>fentanil>sufentanil, em ordem crescente de potência)e os anestésicos locais. Particularmente, estes últimos são eficazesem abolir a dor à movimentação, tarefa impossível,quando da utilização exclusiva de opióides. Amedida que a dor se reduz, os opióides potentes sãosubstituídos por opióides fracos (tramadol. codeína,propoxifeno) e, finalmente, são suprimidos. Ameperidina ou petidina (Dolantina ®, Dolosal ®) mereceum pouco mais de atenção devido ao seu potencialde toxicidade e interação medicamentosa. A morfina possui um efeito mais prolongadoem pacientes renais crônicos, pois seus metabólitosativos possuem excreção renal.
Antibióticos
Pacientes internados em instituições de saúde estão expostos a uma ampla variedade de microorganismos patogênicos, principalmente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde o uso de antimicrobianos potentes e de largo espectro é a regra e os procedimentos invasivos é rotina. Esses pacientes estão sujeitos a riscos de 5 a 10 vezes maior de adquirir infecção que aqueles de outras unidades de internação do hospital, além de mais vulneráveis intrinsecamente à infecção, são freqüentemente expostos aos fatores de risco tais como: procedimentos invasivos, cirurgias complexas, drogas imunossupressoras, antimicrobianos e as interações com a equipe de saúde e os fômites.
Antibiótico é nome genérico dado a uma substância que tem capacidade de interagir com micro-organismos unicelulares ou com seres pluricelulares que causam infeções no organismo. Os antibióticos interferem com os micro-organismos, matando-os ou inibindo seu metabolismo e/ou sua reprodução, permitindo ao sistema imunológico combatê-los com maior eficácia.Qualquer infecção bacteriana pode e deve ser tratada com antibióticos. Infecções por vírus não melhoram com antibióticos e, portanto, não devem ser tratados com os mesmos. Assim, infecções com vírus devem ser tratadas com antivirais (quando necessário), infecções por fungos devem ser tratadas com antifúngicos, infecções por parasitas devem ser tratadas com antiparasitários e infecções por bactérias devem ser tratadas com antibióticos.
Dentre os antibióticos usados em UTI, temos (alguns exemplos): as penicilinas (amoxicilina), cefalosporinas (cefalexina), inibidores de beta lactamases (amoxacilina-clavulanato), carbapenos (meropenem), aminoglicosídeos (gentamicina), polimixinas (polimixina B e E),glicopeptídeos (vancomicina),macrolídeos (azitromicina), quinolonas (ciprofloxacino), anaeróbios (metronidazol), antifúngicos (anfotericina B).
Os antibióticos representam um item de alto consumo em hospitais, em particular nas UTIs. A inadequação e o uso abusivo de antibióticos e a falta de critérios na escolha do tratamento empírico, são fatores determinantes para o surgimento de diversos microorganismos resistentes em uma unidade de terapia intensiva, por isso sua prescrição e administração devem ser feitas de forma racional e baseada nos critérios clínicos.
Conclusão
Foi visto então que diferentes tipos de líquidos e drogas normalmente são administradasaos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva. É preciso anotar os tipos de medicamentos e as suas doses, pois muitas drogas podem interferir com os objetivos fisioterapêuticos na UTI. Os pacientes mais graves e instáveis necessitam de muitos medicamentos, como por exemplo, as aminas vasopressoras, drogas que controlam a função cardiocirculatória. Assim, tratamentos fisioterapêuticos que envolvem aumento da pressão inspiratória ou da PEEP durante a VM ou até mesmo certos posicionamentos corporais escolhidos, mesmo que momentâneos, podem interferir seriamente na função hemodinâmica destes pacientes e agravar o quadro. Os sedativos e analgésicos podem reduzir o nível de consciência e o "drive" respiratório do paciente e por fim, dificultarem o desmame da VM, mas são necessários para controlar o grau de ansiedade e dor. Também é necessário atenção em relação ao risco de infecção, nos cuidados de assepsia na realização das condutas e procedimentos eressaltando que a fisioterapia respiratória bem feita, através da higiene brônquica, reduz os riscos de infecções respiratórias. A recomendação é que as metas terapêuticas para cada paciente sejam discutidas em conjunto com toda a equipe, para que todo o tratamento (farmacológico ou não) seja bem sucedido e para que as terapias e procedimentos não interfiram nos resultados uns dos outros.
Bibliografia
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Ostini, FM. et al. O uso de drogas vasoativas em Terapia Intensiva. Medicia, Ribeirão Preto, 31: 400-411,jul./set.1998.
Moura, M.E.B. et al. Infecção hospitalar: estudo de prevalência em um hospital público de ensino. Rev. Bras. Enferm, vol. 60, no. 04, jul./aug. 2007.
Escrita pela especializanda: Juliana Nasu Tomiyama
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