FIBRILAÇÃO ATRIAL

SEMINARIO DE DISFUNÇOES CARDIACAS NO AUDITÓRIO  FCECON

ESPECIALIZANDA:TAMIRES, PATRICIA E VANESA 

A mais antiga referência à fibrilação atrial (FA) é creditada a um imperador chinês, que viveu entre 1696 a 1598 AC, o médico Huang Ti Nei Ching Su Wen. Muito mais tarde, no século XV, a FA passou a ter conotação mais científica, sendo conhecida como “palpitações revoltosas“, depois delirium cordis ou pulsus irregularis perpetuus. Parece que a primeira citação médica foi de William Harvey que, em 1628, em seu livro De Motu Cordis, ao descrever que os batimentos cardíacos “originavam-se na aurícula direita”, mencionou que os animais, antes de morrerem, apresentavam “batimentos irregulares e ineficazes nas aurículas”. O francês Jean Baptiste De Sénac, em 1749, descreveu as palpitações duradouras (pulsus irregularis perpetuus), atualmente conhecidas como FA paroxística. Esse autor também apresentou as relações entre estenose mitral e FA. Laënnec, em 1819, relatou que apenas a palpação do pulso era insuficiente para diagnosticar FA e que a ausculta cardíaca era necessária porque a “intermissão nos batimentos cardíacos”, poderia manifestar-se sem o correspondente pulso.

Em humanos, os primeiros registros simultâneos de pulsos arteriais, venosos e de batimentos cardíacos são atribuídos a James Mackenzie, em 1894, que demonstrou pulso irregular em casos de estenose mitral grave sem qualquer sinal de atividade atrial, auricular paralysis, nos registros venosos.

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia caracterizada por despolarizações desorganizadas, sem contração atrial efetiva. A FA é considerada a condição clínica isolada de maior risco relativo para a ocorrência de acidente vascular encefálico (AVE). Depois da insuficiência cárdica é o tipo mais comum de doença cardíaca. Mais de 5 milhões de pessoas no mundo sofrem de doença cardíaca causada por fibrilação atrial. Como o risco aumenta com a idade, espera-se que o número de pessoas acima dos 80 anos de idade com fibrilação atrial quadruplique nos próximos sete a oito anos. A fibrilação atrial está associada à hipertensão arterial, aterosclerose, insuficiência cardíaca, doença coronariana e outros tipos de doenças cardíacas, como doença das válvulas, pericardite (inflamação do pericárdio, membrana que envolve o coração), defeitos congênitos do coração e as doenças pulmonares crônicas. Ela também pode ser causada por fatores não relacionados ao coração, como diabetes e hipertireoidismo, medicamentos, dieta, estresse e toxinas ambientais.

Perante um gráfico do eletrocardiograma a fibrilação atrial apresenta um desenho todo arrepiado, cheio de ondas P minúsculas, causadas pela descarga de focos atriais múltiplos. Não há um impulso que despolarize os átrios de maneira completa, e somente por acaso um impulso atravessa o nódulo AV e de forma arrítmica.

Se não for tratada, o batimento rápido e desorganizado da fibrilação atrial pode enfraquecer o músculo cardíaco. Ao longo do tempo, o coração se dilata, fica com as paredes mais finas e apresenta maior dificuldade de contração e bombeamento adequados do sangue.

A terapêutica da FA deve ser discutida levando em consideração o tipo de intervenção. A terapêutica não-invasiva inclui restauração do ritmo sinusal, controle de freqüência, prevenção das recorrências e anticoagulação.

Dentre os tratamentos não invasivos, pode ser feito a restauração do ritmo sinusal. Durante as primeiras 12, 24 e 48h de hospitalização, os índices de reversão espontânea para RS são respectivamente estimados em: 34 a 45%, 55 a 87% e 76 a 92%. Por outro lado, nos episódios de FA com mais de 7 dias de duração, a reversão espontânea é pouco freqüente. Os fatores clínicos de predição para a reversão espontânea da FA são a ausência de doença cardíaca estrutural, idade < 60 anos e duração do episódio inferior à 24h.

 A cardioversão farmacológica é mais eficaz na FA inicial com duração inferior a 7 dias ou crônica paroxística e, apesar de ser menos eficiente que a cardioversão elétrica, é mais simples, principalmente porque evita o inconveniente da anestesia geral. Os fármacos de primeira escolha para reversão da FA inicial ou paroxística são a propafenona e a amiodarona. Outras drogas, com menor grau de recomendação, são a quinidina e a procainamida.

A Cardioversão elétrica é considerada o método de escolha na reversão de FA para ritmo sinusal nos idosos e/ou nas seguintes situações específicas: instabilidade hemodinâmica, disfunção ventricular grave e FA de longa duração. Isto porque, além de ser mais eficiente que a cardioversão química, nessas situações a administração de fármacos para a reversão a ritmo sinusal é acompanhada de maiores riscos de complicações.

A terapêutica invasiva da fibrilação atrial pode ser feita através da ablação por cateter que consiste de uma técnica não cirúrgica que rompe parte da trilha elétrica anormal, que está causando a arritmia. É realizada após o estudo eletrofisiológico, através de cateter especial inserido no coração, sob anestesia local. É feito um mapeamento elétrico do coração para determinar o ponto exato do circuito elétrico anormal. Em seguida, o cateter é posicionado sobre este ponto e sua ponta aquecida até 60 a 70° C, cauterizando a origem do problema. Este tratamento tem um alto índice de sucesso, o que significa cura total da arritmia em questão.

O tratamento cirúrgico consiste no procedimento de Maze “cirurgia do labirinto”, que tem como objetivo de eliminar a arritmia, manter a função sinusal e a condução AV, assim como de restaurar a contração atrial. A técnica consiste em realizar diversas incisões cirúrgicas em ambos os átrios de modo a constituir um verdadeiro labirinto, além de extirpar os apêndices atriais e isolar, eletricamente, as veias pulmonares. As incisões formam barreiras elétricas que impedem a propagação das frentes de onda reentrantes da FA e compartimentalizam o miocárdio atrial, impedindo a perpetuação da arritmia. As incisões, ainda, direcionam o impulso sinusal para todas as partes do miocárdio atrial, incluindo o nó AV, de modo a manter sua função contrátil.

A cirurgia é a ultima opção e somente é recomendada quando todos os outros tratamentos não surtiram efeito ou quando a cirurgia cardíaca já está sendo feita para corrigir outros problemas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MIRANDA, A. P., CIABOTTI, G. P., ZABUKAS, D. V., HIROSE, M. A., CARVALHO, C. C., SANTOS, C. A., ROCHA, M. S., SPROVIERI, S. R. S., GOLIN, V. O estado da arte da fIbrilação atrial. In: Revista brasileira de clínica médica, v. 7, n. 4, p. 261-266, Julho 2009.

MARTINELLI FILHO, M., MOREIRA, D. A. R., LORGA, A. M., SOSA, E., ATIÉ, J., PIMENTA, J., ANDRADE, J. C. S., FAGUNDES, M. L. A., KUNIYOSHI, R. R., et al. Diretriz de fiibrilação atrial. In: Arquivo brasileiro de cardiologia. v. 81, suplemento VI, Novembro 2003.