PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL (PEEP)

Paulo de Tarso Lopes de Magalhães

Especializando em Fisioterapia Intensiva

Há muitos anos, diversos pesquisadores vem experimentando formas de modificação nos ciclos respiratórios, principalmente na expiração, que sejam eficazes no combate à hipoxemia refratária à altas concentrações de oxigênio inspirado, que ocorre em algumas formas de Insuficiência Respiratória Aguda, como na Síndrome de Angustia Respiratória do Adulto (SARA).

Numa linha do tempo, que inicia com Barach e cols. (1938), e perpassa por Cournand (1948), culminado com Ashbaugh e Petty (1967), os quais sistematizaram e difundiram o uso da Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) para tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica, o emprego tornou-se parte integrante da terapêutica pela sua capacidade de aumentar o transporte de oxigênio, a complacência pulmonar, bem como diminuir o risco de toxicidade pelo oxigênio em altas concentrações.

Sabe-se, que o efeito primário da PEEP é o de aumentar a Capacidade Residual Funcional (CRF). Este aumento atuaria também promovendo a reexpansão de unidades alveolares até então pouco distendidas ou colabadas, assim como a melhora da redistribuição da água extravascular pulmonar, através da diminuição da superfície dos vasos alveolares localizados principalmente nos ápices, onde naturalmente as pressões de insuflação superam as vasculares. Esse fenômeno age prevenindo a formação de edema.

Outro efeito, é o aumento da pressão intrapulmonar e, suas consequências na função cardiovascular principalmente reduzindo o débito cardíaco. Isso decorre pela redução na pressão de enchimento das câmaras cardíacas direitas e pela distorção da geometria do septo interventricular. O aumento na pressão média das vias aéreas será parcialmente transmitido como um aumento na pressão transmural do tórax, gerando resistência vascular pulmonar maior, assim diminuindo a pressão de enchimento do ventrículo direito e, com isto, o débito cardíaco.

   Uma segunda causa de menor débito cardíaco seria pelo aumento da resistência vascular periférica levando a uma diminuição concomitante do retorno venoso ao lado direito do coração. Outra possível explicação seria um aumento na pressão transmural ventricular que levaria a uma queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Diante disso, um efeito renal também é desencadeado pela redução do retorno venoso, cuja função hormonal do coração fica diminuída, pois a mesma depende da distensibilidade atrial, logo ocorre um decréscimo na síntese do Fator Natriurético Atrial (hormônio) que é responsável pelo aumento do fluxo urinário e excreção de sódio. Assim, promovendo a redução do débito urinário, e consequentemente edema.

Atualmente, sua indicação é basicamente para uma reversão da hipoxemia refratária às altas concentrações de oxigênio em pacientes com SARA. No entanto, há outras situações clínicas que se beneficiam com o seu emprego que cursam com grande shunt pulmonar, com colapso e instabilidade alveolares, com diminuição da complacência e da PaO₂. Também como, é importante ressaltar que pacientes em ventilação mecânica invasiva, necessitam de níveis fisiológicos de PEEP para manter sua CRF estável.

Em pacientes que cursam com hipotensão arterial, choque hipovolêmico (hipovolemia), instabilidade hemodinâmica, PIC aumentada e Insuficiência renal, o emprego da PEEP deve ser feita de maneira cautelosa até que as causas desencadeantes diretas tenham sido equacionadas.

Portanto, para a utilização de forma racional da Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) são necessários conhecimentos de fisiologia cardiopulmonar, da fisiopatologia da condição clínica que envolve o paciente, e a determinação do seu melhor nível nessa situação.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

GAMBAROTO, Gilberto. Fisioterapia Respiratória: em unidade de terapia intensiva. Editora Atheneu, São Paulo, SP, 2006.

EGAN, Donald F. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7ª edição, editora Manole, São Paulo, Barueri, 2000.

EMMERICH, João Claudio. Suporte Ventilatório: Conceitos Atuais. 1ª ed., editora Revinter, Rio de Janeiro, RJ, 2000.