FISIOTERAPIA:USO DE CPAP EM NEONATOLOGIA

FISIOTERAPIA:USO DE CPAP EM NEONATOLOGIA

INTRODUÇÃO: 

Diversos fatores contribuem para a manutenção desses indicadores de saúde, infecções respiratórias, infecções durante o trabalho e o parto, além daquelas adquiridas no período pós-natal. Dentre estes, o distúrbio respiratório em neonatos representa a maior causa de internações em Unidades de Cuidados Intensivos ao Neonato, seguida pela prematuridade, pelos distúrbios metabólicos e pelas infecções. (MARGOTTO, P.R., 2004).

Neste contexto, dentre outras técnicas, o fisioterapeuta, tem como coadjuvante ao tratamento das desordens respiratórias em neonatos o uso do CPAP (Continuous Positive Airway Pressure ou Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas). (POSTIAUX, G. 2004).

A Pressão Positiva nas Vias Aéreas (CPAP) é a aplicação de pressão positiva em todo o ciclo respiratório em um paciente que possui ventilação espontânea (CZERVINSKE, 2004). A orientação desse tipo de tratamento em neonatos pode ser confiada ao fisioterapeuta, no entanto, este deve conhecer suas repercussões fisiológicas.

De acordo com Postiaux (2004), a ventilação com pressão positiva contínua começou a ser utilizada em pediatria a partir de 1971, no tratamento do prematuro portador de síndrome do desconforto respiratório (SDR) e, constitui ainda hoje, tratamento padrão na prevenção precoce da SDR, bem como de outros distúrbios respiratórios.

De um modo geral, o CPAP é indicado em neonatologia, para tratamentos de estados clínicos que exigem um aumento da Capacidade Residual Funcional (CRF) e estados clínicos que exigem uma pressão positiva para manter a abertura das vias aéreas hipotônicas – o CPAP pode reduzir a angústia respiratória nos pacientes portadores de uma afecção cardíaca congênita no período pós-operatório de uma toracotomia, por exemplo. (PORTIAUX, 2004).

Na literatura não há contra-indicação absoluta quanto ao uso do CPAP, porém, algumas situações exigem maiores cuidados e restrições, como o pneumotórax, episódios freqüentes de apnéia, deficiência respiratória com impossibilidade de manter volume corrente suficiente, instabilidade cardiovascular severa, além de hipovolemia, insuficiência renal, hipotensão arterial. (PORTIAUX, 2004).

O presente artigo visa realizar uma revisão bibliográfica do uso do CPAP em neonatologia, sua finalidade, suas indicações, restrições, suas contribuições para a prevenção e tratamento dos distúrbios respiratórios em neonatos, bem como realçar o papel do Fisioterapeuta Intensivista dentro da equipe multiprofissional, contribuindo assim, para que, a partir da realidade existente, possam ser colocadas em prática as perspectivas quanto à profissionalização e a educação na área da Fisioterapia em Terapia Intensiva.   

 2.1CPAP NASAL

A pressão positiva final nas vias aéreas (CPAP- Continuous Positive Airway Pressure) consiste na manutenção de uma pressão supra-atmosférica durante a expiração em um paciente que respira espontaneamente. (MÜHLHAUSEN, G, 2004).

Técnica utilizada pela primeira vez por Gregory em 1971, para tratamento da Membrana Hialina e em 1973, Dr. Jan-Tien Tung começou a fazer prongas nasais de sua própria fabricação. Dispositivo com duplo cateter curto para aplicação de CPAP nasal, com a vantagem de oferecer menor resistência ao fluxo aéreo do que a cânula endotraqueal, pois apresenta um diâmetro interno superior ao diâmetro interno da cânula endotraqueal (SAMPIETRO et al., 2000). 

A entrada e saída de ar dos pulmões dependem de uma diferença de pressão entre o meio externo e o interno, tal pressão é denominada pressão intrapleural - a pressão resultante entre a pressão intrapleural e alveolar, sendo ela quem controla a quantidade de ar que entra ou sai do pulmão. Ou seja, pressão transpulmonar = (pressão intrapleural) – (pressão alveolar). Em termos práticos: se a pressão aplicada aos alvéolos durante a expiração é de +4cm e a pressão intrapleural é de -3cm a pressão transpulmonar seria de 7cm de H2O. De acordo com o exposto, pode-se dizer que a pressão positiva ótima ofertada pelo CPAP, deve ser àquela que permita uma oferta máxima de oxigênio aos tecidos com o mínimo de gasto cardíaco.  (MÜHLHAUSEN, G, 2004).

Existem, basicamente, duas formas de se obter pressão positiva contínua. Uma, através do CPAP de selo d’água, no qual se utilizam de fluxômetros de oxigênio e ar comprimido, neste a FiO2 é controlada pela somatória dos fluxos, proporcional à quantidade de cada gás na mistura. E, a segunda, é através do ventilador mecânico, no qual as fontes de gás estão interligadas ao aparelho e os ajustes de fluxo e FiO2 são realizados por botões específicos, enquanto que a PEEP (pressão expiratória positiva final), é fornecida por uma válvula expiratória, no circuito do ventilador mecânico. (ZACONETA, 2006).

Nesta perspectiva, utiliza-se CPAP em neonatos, tanto pelas vantagens fisiológicas proporcionadas pela técnica, quanto pelo fato de os neonatos serem, segundo Kattwinkel (1973), respiradores nasais obrigatórios.

 2.2 EFEITOS FISIOLÓGICOS

 Os efeitos fisiológicos pulmonares da CPAP incluem: aumento da capacidade residual funcional (CRF) e o volume de gás torácico ocasionados pela reversão de áreas atelectásicas e aumento da superfície alveolar disponível para a realização de trocas gasosas, com conseqüente diminuição do shunt intrapulmonar e melhora da ventilação alveolar; prevenção de atelectasias em áreas de instabilidade alveolar, levando à preservação do sistema surfactante, associada à estimulação da sua própria liberação, através de um mecanismo colinérgico, aumentando a capacidade funcional; aumento do calibre de vias aéreas de acordo com suas complacências, promovendo redução da resistência e incremento da ventilação em áreas parcialmente obstruídas; regulariza a respiração e diminui o trabalho respiratório; diminui a freqüência respiratória, o volume corrente e a ventilação-minuto; e, no prematuro extremo melhoram o volume corrente, que é pequeno e ineficaz pela alta complacência torácica. (CARVALHO, W.B & JOHNSTON, C., 2006).

Portanto, a utilização da CPAP resulta em redução do trabalho respiratório e incremento das trocas gasosas, com conseqüente elevação da pressão parcial de O2 (PaO2) e diminuição da pressão parcial de CO2 (PaCO2). (CARVALHO, W.B & JOHNSTON, C., 2006).

2.3 INDICAÇÕES

           O uso do CPAP nasal era descrito anteriormente exclusivamente nos casos de prematuros maiores com doença da membrana hialina leve ou moderada, aqueles de muito baixo peso deveriam ser intubados e submetidos à ventilação mecânica. (MALTA, M., 2006).

Em neonatologia as principais indicações de CPAP nasal são: anormalidades no exame físico, como presença de aumento de trabalho respiratório, retração diafragmática, tiragens intercostais e supraclaviculares, sibilos, batimento de “asa” do nariz, palidez ou cianose da pele e agitação, inabilidade de manter uma PaO2 maior que 50mmHg com uma FiO2 menor ou igual a 0,6. Presença de pulmões mal expandidos e com infiltrados na radiografia. Síndrome da angústia respiratória, edema pulmonar, atelectasia, apnéia da prematuridade, extubação recente e taquipnéia do neonato. (Bower apud Assis, 2006).

Deve-se iniciar a pressão positiva contínua em vias aéreas precocemente em casos de desconforto respiratório menos acentuado, com o intuito de estabilizar as vias aéreas terminais e evitar a formação de atelectasias. Indica-se CPAP nasal se o recém-nascido mantiver valores de PaO2 abaixo de 50mmHg ou SatO2 inferiores a 85%, apesar da utilização de concentrações de O2 acima de 60%. No geral, inicia-se com níveis de pressão entre 3 e 5 cmH2O e FiO2 de 0,60. (SARMENTO, 2007).

No caso de apnéia, ao estabilizar a caixa torácica, o CPAP, reduz o impulso neuronal aferente negativo sobre o centro respiratório, aumenta a patência das vias aéreas superiores, tanto pela dilatação dos músculos dilatadores, como pela abertura passiva das vias aéreas pela pressão positiva; Em pneumonia, reverte atelectasia dos alvéolos colapsados pelo processo pneumônico; Reverte a queda da capacidade residual funcional ocorrida em cardiopatias; E, na pós-extubação, período no qual as cordas vocais permanecem separadas, impedindo a manutenção da pressão positiva fisiológica que auxilia a manutenção da expansão pulmonar, prejudicando o reflexo da tosse resultando em aumento da secreção traqueobrônquica, o CPAP nasal tem efeito benéfico na função respiratória e previne atelectasias. (SILVA, 2005).

2.4 COMPLICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA CPAP NASAL

 A CPAP apesar de ser uma boa opção de suporte ventilatório, ao se instalar a CPAP é necessário estar atento para o aparecimento de possíveis complicações. Segundo Sarmento (2007), a qualquer sinal de piora da oxigenação ou das condições hemodinâmicas, deve-se optar pela ventilação pulmonar mecânica.

Existem casos, como na Síndrome da Aspiração Meconial em que a lesão pulmonar é extremamente heterogênea e a aplicação da CPAP eleva ainda mais a capacidade residual funcional, distendendo os alvéolos já abertos, sem reverter as áreas de atelectasia. (SARMENTO, 2007). Pacientes com nutrição inadequada, a CPAP pode aumentar o trabalho respiratório e ocasionar apnéia; A CPAP pode ocasionar ainda, aumento da acidose matabólica em decorrência de má perfusão renal. (MÜHLHAUSEN, G. 2004).

A pressão positiva contínua está contra-indicada quando há necessidade para intubação e/ou ventilação mecânica com presença de anormalidades das vias aéreas superiores, instabilidade cardiovascular severa, instabilidade respiratória com episódios de apnéia constante resultando em baixa a saturação e bradicardia, hérnia diafragmática congênita. (ASSIS, 2006).

2.5 RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS DE FISIOTERAPIA INTENSIVA

 O dispositivo de CPAP é de fácil utilização, porém requer uma equipe treinada e monitorização freqüente. Nesse aspecto, é necessário que o fisioterapeuta como membro da equipe multiprofissional, supervisione o sistema, observando os seguintes aspectos: verificar existência de oxigênio e ar comprimido; conexões de mangueiras, fluxo de gás utilizado e sua temperatura; umidificação dos gases; manômetro (pressão utilizada); posição da cânula nasal. Em se tratando de neonatos: aspirar secreção das vias aéreas se necessário; examinar narinas; cuidado com a pele, para evitar lesões. Observar ainda, oximetria de pulso (contínua), controlar gasometria arterial – de 30 minutos a 3 horas após cada mudança de pressão e/ou FiO2, radiografia de tórax diariamente, controle diário de exames laboratoriais e de balanço hidroeletrolítico, além da troca e esterelização do sistema a cada dois dias. (MALTA, M., 2006).

3.0 ESTUDOS CLINICOS

Um estudo publicado em 2004 relatava que a insuficiência respiratória constituía a causa mais comum de morte neonatal e que cerca de 20% dos recém-nascidos pré-termos submetidos à ventilação mecânica apresentavam danos pulmonares e que, nem o uso do surfactante pulmonar artificial nem o de corticóides pré-natais diminuíram a incidência de displasia broncopulmonar. Bem como a utilização da ventilação a altas freqüências e ventilação sincronizada, também não foram bem sucedidos. Em contrapartida, o uso da pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) foi associada com uma diminuição da ruptura alveolar e a doença pulmonar crônica nos pré-termos que atenderam com síndrome da dificuldade respiratória (SDR). (MÜHLHAUSEN, G, 2004).

Em um estudo de revisão realizado na unidade de terapia intensiva neonatal do Jackson Memorial Hospital da Universidade de Miami, chegou-se a conclusão de que o uso do surfactante profilático, CPAP profilático, bem como a ventilação mecânica vai depender da experiência de cada serviço, justificada pela ausência de trabalhos publicados na área definindo melhor as melhores condutas. Afirma que o importante é aplicar técnicas corretas, com monitorização e gasometrias freqüentes e, no caso da CPAP como primeira escolha os trabalhos científicos parecem mostrar que essa terapia tem melhores resultados quando empregada após a administração profilática de surfactante. (SUGUIHARA, C. & LESSA, A. C., 2005).

Já em estudo mais recente realizado em Massachusetts e publicado em fevereiro de 2008, comparou o uso de CPAP ou intubação e ventilação mecânica nos 5 primeiros minutos após o nascimento de neonatos entre 25 e 28 semanas. Utilizou para tal, um total de 610 recém-nascidos. Os resultados foram analisados em 36 semanas de idade gestacional, percebendo-se que 33.9% de 307 infantes que foram atribuídos para receber CPAP tinham morrido ou tiveram displasia broncopulmonar, em comparação a 38.9% de 303 infantes que foram atribuídos para receber a intubação; Em 28 dias, havia um risco mais baixo de morte ou de necessidade para a terapia de oxigênio no grupo de CPAP do que no grupo da intubação; Houve pouca diferença na mortalidade total; A incidência de pneumotórax era 9% no grupo de CPAP, em comparação a 3% no grupo da intubação (P<0.001); Não havia nenhum outro evento adverso sério; O grupo de CPAP teve poucos dias de ventilação; As conclusões são que em uma gestação de 25 a 28semanas, o uso do CPAP nasal adiantado não reduziu significativamente a taxa de morte ou de displasia broncopulmonar, em comparação à intubação; E, mesmo que o grupo de CPAP tivesse maiores incidências de pneumotórax, pouco infantes receberam oxigênio em 28 dias, e os que receberam permaneceram poucos dias em ventilação. (MORLEY, C. J. e cols., 2008).

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 ASSIS, E. P.S. e cols. Recursos Fisioterapêuticos, e Ventilação Mecânica em Neonatos. 2006.

 BRASIL, Ministério da Saúde. Painel de indicadores do SUS. 2006.

 CARVALHO, W.B & JOHNSTON, C., Efeitos da ventilação não-invasiva com pressão positiva no edema agudo de pulmão cardiogênico. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.52 nº.4 São Paulo July./Aug. 2006.

 CZERVINSKE, M. AACR Clinical Practice Guideline - Application of continuous positive airway pressure to neonates via nasal prongs, nasopharyngeal tube or nasal mask.  2004 Revision & Update. Respiratory Care, 2004.

 MALTA, M. V., Verificação da técnica de CPAP nasal e dos parâmetros oferecidos aos recém-nascidos em quatro hospitais da rede pública do Distrito Federal. Distrito Federal. Monografia apresentada como pré-requisito para a conclusão de Residência Médica em Pediatria. 2006.

 MARGOTTO, Paulo R., Causas de distúrbios respiratórios. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco-2^a Edição/2004.

 MORLEY, C., J. e cols. Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants. N. Engl J Med. Number 7. Volume 358:700-708. 2008.

 MÜHLHAUSEN, G., Uso actual de Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) en recién nacidos. Revista Pedratríca Eletrónica. Chile: Santiago. Vol1, 2004.

Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Mortalidade infantil. Painel de indicadores do SUS. Brasília-DF. 2005.

 Postiaux, G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.

 SAMPIETRO, V.I. e cols. Medida da resistência ao fluxo aéreo em peças nasais de CPAP. Jornal de Pediatria. 2000.

 SARMENTO, George J. V. e cols., Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. São Paulo: Barueri, Ed. Manole, 2007.

 SILVA, Tatiana Fonseca., CPAP. Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF. Distrito Federal, 2005.

 (SUGUIHARA,C. & LESSA, A. C., Como minimizar a lesão pulmonar no prematuro extremo: propostas. Jornal de Pediatria - Vol. 81, N1(supl), 2005.

                             

Treinamento Muscular Inspiratório na U.T.I.

Treinamento Muscular Inspiratório na U.T.I.

Para ALVES, T.K ; NAJAS, C. A musculatura respiratória é de grande importância, sendo ela um dos fatores que determina quando o individuo necessitará de auxilio ventilatório podendo ser invasivo ou não-invasivo. São conhecidos como músculos respiratórios: diafragma, intercostais, escalenos, esternocleidomastóideo e abdominais.

Os músculos respiratórios são considerados músculos esqueléticos estriados, quando se toma por base a origem embriológica, morfológica e características funcionais; porém, músculos respiratórios ao serem comparados aos músculos periféricos, possuem características próprias, como o aumento do fluxo sanguíneo mediante esforço, pela grande capacidade oxidativa e a alta resistência à fadiga.

Dependendo das propriedades desses músculos respiratórios, as unidades motoras que compõe, a estrutura muscular esquelética podem ser: Unidades com alta resistência a fadiga (tipo I); Unidades com resistência intermediária a fadiga (tipo IIa); Unidades com baixa resistência fadiga (tipo IIb).Pode-se dizer então, que a resposta contrátil dependerá da composição de suas fibras.

Assim, músculos ricos em fibras tipo I conseguem suportar atividade de baixa intensidade por períodos longos; já os músculos ricos em fibras tipo II reagem bem a contrações rápidas e fortes. Logo se vê que os músculos respiratórios são uma mistura de fibras tipo I e II, estando preparado para atividades de baixa intensidade e de alta intensidade. Existem fatores que podem estar modificando estas respostas: idade, má nutrição, desuso, treinamento e aumento crônico do trabalho ventilatório.

Sendo que os dois últimos podem levar à adaptação celular com incrementos das enzimas oxidativas, e os outros fatores possivelmente resultam em atrofia tipo I; já a perda de força é resultante de atrofia das fibras tipo II.

Os programas de reabilitação pulmonar (PRP), tem por objetivo aliviar os sintomas e otimizar a função pulmonar, proporcionando ao paciente o nível mais alto possível de independência funcional, por meio de exercícios de condicionamento e fortalecimento muscular.

A fraqueza muscular periférica e respiratória, presente em indivíduos com longos períodos de internação representa fator adicional na intolerância aos esforços, na dispnéia e na qualidade de vida (Sarmiento AR et al 2002).

A participação do programa de reabilitação pulmonar (PRP) oferece resultados positivos para pacientes internados em uma unidade de tratamento intensiva (U.T.I) , como a melhora da tolerância ao exercício físico, redução da demanda ventilatória em esforço submáximo, melhora da eficiência do trabalho, diminuição da dispnéia, melhora nas atividades da vida diária e diminuição dos períodos de internação hospitalar.

Como a fraqueza dos músculos respiratórios pode estar relacionada à redução da tolerância aos esforços, ao aumento da dispnéia e à piora na qualidade de vida, o treinamento específico dessa musculatura vem sendo estudado, mas ainda persistem dúvidas e existem controvérsias a respeito de seus efeitos. Poucos estudos foram realizados comparando o treinamento físico isolado e o treinamento físico associado ao treinamento muscular respiratório.

Segundo Dekhuijzen et al., essa associação potencializa os efeitos da reabilitação pulmonar. Já Larson et al. não observaram melhora significativa na tolerância aos esforços e na qualidade de vida, quando adicionaram o treinamento muscular respiratório ao treinamento físico.

Por tudo isso, podemos analisar a importância de pesquisas sobre este assunto, para comprovar a eficácia do método ou verificar se seu efeito não apresenta importância significativa na reabilitação do individuo, na sua qualidade de vida e num rápido processo de desmame.

Referencias: Sarmiento AR, Orozco-Levi M, Guell R, Barreiro E, Hernandez N, Mota S, et al. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1491-7.

Dekhuijzen R, Folgering HTM, Herwaarden CLAV. Target- flow inspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 1991;99:128-33.

Larson JL, Covey MK, Wirtz SE, Berry JK, Alex CG, Langbein WE et al. Cycle ergometer and inspiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:500-7.

ALVES, T.K ; NAJAS, C.A Fisionet: Importância da Musculatura Respiratória no Processo de Desmame em Pacientes Submetidos a Ventilação. Sexta-feira, 1 de Abril de 2011.

Esp.: Bárbara Bahia e Daniel Glória

http://www.medicinaintensiva.com.br/tomografia-impedancia-eletrica-pulmonar.htm

Dez anos atrás o pneumologista Marcelo Amato encontrou por acaso o engenheiro Raul Gonzalez no corredor de um hospital e perguntou a ele sobre a possibilidade de desenvolver um equipamento de diagnóstico por imagem que utilizasse eletricidade para mapear o funcionamento do pulmão. Gonzalez respondeu que era algo fácil de se fazer. “Foi a resposta mais ingênua que eu já dei”, diz hoje o engenheiro.

Não foi fácil como pensava o professor, mas do encontro nasceu uma parceria entre a Escola Politécnica (Poli) e a Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) que resultou no desenvolvimento de um tomógrafo de impedância elétrica com tecnologia nacional. Também participaram da pesquisa o Instituto de Matemática e Estatística (IME) da USP e a Dixtal Biomédica, uma empresa especializada em equipamentos hospitalares. Nesta quinta-feira (18), na FMUSP, acontece o lançamento de uma versão do equipamento que será comercializada em pequena escala para centros de pesquisa.



Desde 2006 o tomógrafo é utilizado experimentalmente no Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP para monitorar pacientes em tratamento intensivo que necessitam de ventilação artificial. Nesses casos, a eficiência do tratamento normalmente é medida através de exames de sangue que avaliam a quantidade de oxigênio e gás carbônico presentes na circulação. Através da tomografia de impedância elétrica é possível controlar melhor, de forma localizada, o volume de ar injetado, já que a técnica gera uma imagem do fluxo de ar nos pulmões.


“Vamos supor que todo o ar injetado vá para o pulmão direito, e nada para o esquerdo. Isso não é bom. Mesmo que as taxas de oxigênio e gás carbônico estejam boas, a médio prazo isso será ruim para o paciente. O equipamento dá informações sobre a distribuição de ar dentro do órgão, algo que não se consegue saber pelo teste de sangue. Em algumas situações, tais informações podem ser salvadoras”, explica Carlos Carvalho, professor da FMUSP que participou do desenvolvimento do aparelho.

Raul Gonzalez diz que as primeiras patentes sobre o assunto têm cerca de 20 anos e que hoje existem aproximadamente 30 grupos de pesquisa em todo o mundo desenvolvendo a tecnologia. Alguns protótipos já foram comercializados em pequena escala, para fins experimentais, assim como o da USP. Mas, segundo Carvalho, essas máquinas são mais rudimentares, gerando imagens numa velocidade menor e com uma resolução mais baixa. O equipamento lançado na USP cria 50 imagens por segundo.

A imagem obtida pela tomografia de impedância elétrica em um porquinho-da-índia (acima) mostra que o ar está entrando por apenas um dos pulmões, o que não é perceptível na que
foi capturada pelo tomógrafo de raios-X (abaixo).

A tecnologia
A tomografia por impedância elétrica (TIE) não substitui inteiramente outros métodos de diagnóstico por imagem, como a tomografia de raios-X, o método mais utilizado quando se trata do pulmão. O equipamento desenvolvido pela USP oferece informações sobre o fluxo de ar no órgão, o que é impossível através do raio-X, mas sem seu detalhamento anatômico. Apesar disso, por meio da TIE o paciente pode ser monitorado por muito mais tempo, já que ele não é submetido à radiação. “É possível utilizar o tomógrafo por vários dias, acredita-se que por semanas, sem grandes problemas. Essa é uma grande vantagem, porque em questão de uma hora o quadro clínico pode se alterar significativamente”, afirma Gonzalez. A máquina também é portátil, o que evita os riscos envolvidos no deslocamento de doentes em estado grave - além de ser cerca de 15 vezes mais barata do que o tomógrafo de raios-X.

O tomógrafo por impedância obtém as imagens através de uma cinta com 32 eletrodos, iguais aos utilizados em um eletrocardiograma, que é conectada ao tórax do paciente. O aparelho funciona aplicando-se uma corrente elétrica de intensidade baixíssima ao tórax e medindo-se as alterações que ocorrem quando os pulmões se enchem de ar.

A parte eletrônica do equipamento é sofisticada, pois é necessário captar diferenças de potencial elétrico muito pequenas. “Os sinais são muito fracos, e parte se perde por causa da capacitância dos próprios cabos. Então eles têm que ter baixa capacitância e não podem permitir interferências eletromagnéticas, que são significativas quando se trabalha com sinais dessa magnitude”, diz Gonzalez.

Fora da UTI a técnica também é promissora. Segundo Carlos Carvalho, imagens obtidas de pacientes submetidos a transplante de apenas um pulmão indicam que, em certos casos, o órgão transplantado realiza sozinho todo o trabalho de ventilação. “O pulmão ‘ruim’ às vezes até atrapalha o outro. Essa é uma informação que não tínhamos, porque nós só olhávamos o paciente por fora e avaliávamos seus níveis de oxigênio e gás carbônico. Então estamos questionando se vale a pena deixar esse pulmão residual.” A técnica está sendo aprimorada para também obter informações sobre a perfusão (irrigação sanguínea) pulmonar e auxiliar no diagnóstico de outra patologias, como pneumotórax (o acúmulo de ar entre o pulmão e a pleura, uma mebrana que recobre o tórax) e atelectasia (colapso do pulmão causado pela obstrução dos brônquios). Matéria: Portal da Radiologia.




Estudos em humanos

Comparação com parâmetros globais

Em pacientes sob ventilação mecânica com lesão pulmonar aguda, mudanças da impedância pulmonar ao final da expiração (medidas através da TIE) foram comparadas com mudanças do volume pulmonar (VPFE) medido pela técnica de washout de nitrogênio durante incrementos selecionados de PEEP [15]. As medidas da impedância pulmonar ao final da expiração foram calculados por 14 respirações consecutivas através da média dos valores ao longo do curso de impedância pulmonar mínima. Assim, Hinz e colaboradores demonstraram uma significante correlação linear entre as alterações de impedância pulmonar e o VPFE (r ² = 0.95). As medidas da impedância pulmonar ao final da expiração, no entanto, refletem variações de impedância relativa em um corte transversal do tórax, enquanto mudanças no VPFE avaliam o volume total do pulmão. Portanto, a heterogeneidade regional da distribuição da ventilação deve ser responsabilizada pelos resultados levemente diferentes entre as mudanças na impedância pulmonar ao final da expiração e mudanças em VPFE, dependendo da região do pulmão monitorada com TIE.



Comparação com TC em pacientes com lesão pulmonary aguda (LPA) e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA)

Recentemente, Victorino e colaboradores [5] compararam mudanças de impedância regional com medidas de densidade do pulmão usando tomografia computadorizada (TC). Neste estudo, uma manobra de inflação lenta foi registrada com TIE em 10 pacientes sob ventilação mecânica com LPA/SARA. Posteriormente a mesma manobra de inflação lenta foi repetida no exame da TC. Ambas técnicas detectaram uma distribuição de ventilação heterogênea privilegiando áreas não-dependentes do pulmão (proporção ventral/dorsal 82/18% e 75/25% para TIE e TC, respectivamente). Mudanças de impedância relativa regional na TIE demonstraram uma correlação excelente (R² = 0.92) com mudanças do conteúdo do ar estimados pela TC. Em todos os pacientes com LPA/SARA, as mudanças em impedância mostraram boa reprodutibilidade (DP 4.9%) entre medidas repetidas no mesmo paciente. A maior limitação desse estudo foi que imagens de TIE e TC não foram obtidas simultaneamente devido à interferência eletromagnética do equipamento durante o exame de TC. Apesar dessa limitação metodológica, essas observações apóiam fortemente que mudanças de impedância relativa regional estão correlacionadas estreitamente com mudanças de volume regional do pulmão detectadas pela TC.

Aplicações clínicas

As aplicações iniciais da TIE na medicina intensiva, validadas pelos estudos citados acima, concentraram-se principalmente na ventilação e na sua distribuição. Mais recentemente, outras ferramentas estão sendo estudadas como, por exemplo, detecção do pneumotórax e avaliação de recrutamento e colapso pulmonares. Essas ferramentas, em geral, são mais complexas e pressupõem a capacidade da TIE de medir variações de conteúdo de ar local. Estudos recentes tambem tem buscado avaliar a perfusão pulmonar através da TIE, inclusive vislumbrando a possibilidade de estudar a distribuição ventilação-perfusão.

Avaliação do colapso e recrutamento do pulmão

Uma cuidadosa titulação da PEEP é importante para o sucesso das estratégias ventilatórias baseada na abordagem do pulmão aberto (open lung strategy). Parâmetros globais tais como curvas pressão-volume ou complacência do sistema respiratório são falhos em representar o que acontece nas regiões mais basais do pulmão .
Colapso e distensão dos compartimentos pulmonares geralmente coexistem, e a TIE é um método capaz de avaliar ambos simultaneamente. A TIE é, portanto, uma ferramenta valiosa para a titulação da PEEP. Nosso grupo descreveu um método baseado na TIE para avaliar o colapso alveolar à beira de leito, observando sua distribuição regional. Em um modelo experimental em porcos, nós encontramos uma boa correlação entre as estimativas de colapso obtidas através da TIE e da tomografia computadorizada do tórax. Neste experimento, ambas as técnicas simultaneamente estimavam a quantidade de colapso durante níveis decrementais de PEEP (depois de uma manobra de recrutamento pulmonar). Combinando informação obtida da TIE e de mecânica respiratória, é também possível estimar a quantidade de hiperdistensão durante o PEEP trial, embora a validação de tais estimativas represente um desafio devido à ausência de um padrão-ouro para comparação . Méier e colaboradores recentemente utilizaram a TIE para monitorar o volume corrente durante a manobra da titulação da PEEP em um modelo de depleção de surfactante em porcos. Observando essas mudanças nos volumes correntes regionais que ocorreram com mudanças no PEEP, eles foram capazes de detectar o inicio do colapso regional do pulmão, bem como o recrutamento regional pulmonar antes das mudanças globais ocorridas na mecânica pulmonar. Além disso, eles mostraram uma boa correlação da ventilação avaliada pela TIE e pela TC confirmando os resultados de Victorino e colaoradores. Juntos, esses resultados trazem a possibilidade de titulação da PEEP à beira de leito baseada na avaliação regional da mecânica pulmonar.

Em um estudo similar, Luespschen e colaboradores mostraram que o centro de gravidade das imagens de ventilação move no sentido dorsal durante o recrutamento do pulmão e no sentido ventral durante o colapso pulmonar. Outros autores também utilizaram o centro de gravidade da ventilação para avaliar o recrutamento pulmonar . Em experimento com 16 porcos recém-nascidos, lesão pulmonar induzida por lavagem salina, Frerichs e colaboradores, mostraram que a TIE permite a visualização de efeitos da LPA, do recrutamento pulmonar, do efeito da administração de surfactante e de estratégias de ventilação mecânica. Eles mostraram que a lesão pulmonar desloca a ventilação ventralmente e o recrutamento do pulmão restaura o centro da ventilação para uma posição normal. Depois da administração de surfactante, a ventilação muda ventralmente após 10 a 60 min, mas permanece na posição pré lesão se a administração do surfactante é seguida de uma manobra de recrutamento.

Outros métodos para avaliar o recrutamento do pulmão usando TIE tem sido propostos. Recentemente Wrigge e colaboradores [20*] compararam TIE com TC dinâmica em 18 porcos divididos em três grupos (controle, lesão direta e lesão pulmonar indireta). A TIE permitiu a monitorização em tempo real da distribuição da ventilação regional. Durante uma insuflação lenta, o recrutamento regional foi detectado com atraso entre a inspiração e o começo da insuflação regional (índice de ventilação com atraso). Hinz e colaboradores monitoraram 20 pacientes sob ventilação mecânica com LPA/SARA e mostrou que o comportamento temporal da impedância regional foi heterogêneo e significantemente diferente comparada com aquele do pulmão inteiro. Esses achados sugeriram a ocorrência de hiperdistensão e recrutamento cíclicos em diferentes regiões do pulmão.

Embora titulação da PEEP cuidadosa seja importante, as condições do pulmão frequentemente se modificam e a PEEP selecionada poderá não ser suficiente para manter o pulmão aberto todo o tempo, especialmente se uma breve despressurização do pulmão ocorrer. Despressurização é particularmente comum quando é necessária aspiração do tubo endotraqueal para limpeza de secreções. Para estimar o desrecrutamento causado por um sistema fechado de aspiração, Wolf e colaboradores estudaram

seis crianças com SARA sob ventilação mecânica controlada por pressão e continuamente monitorada por TIE. Eles mostraram que o volume dos pulmões diminuiu em média de 5.3mL/Kg depois de três manobras de aspiração. Inesperadamente, eles mostraram que as regiões mais dorsais do pulmão eram as menos afetadas pelo desrecrutamento. Esse achado sugere a presença de ar represado nas regiões dependentes do pulmão.
Em porcos monitorados com TIE depois da depleção por surfactante, Lindgren e outros. acharam resultados diferentes. Eles mostraram que a sucção endotraqueal induzia colapso do pulmão e reduzia a complacência regional do pulmão durante o sistema aberto da sucção, mas não no sistema fechado. O colapso foi predominantemente nas regiões dorsais, mas o recrutamento foi restabelecido em menos de 10 minutos simplesmente reconectando o ventilador. Todavia, é importante lembrar que o modelo da depleção de surfactante utilizadas nas lavagens do pulmão inteiro implica em pulmões com colapso mais facilmente recrutável. Em um outro relatório os mesmos autores usaram TIE para avaliar o colapso do pulmão durante sucção broncoscópica em pacientes sob ventilação mecânica e doença pulmonar . Eles elegantemente mostraram que, inicialmente, o broncoscópio causa um aumento do auto-PEEP devido à redução da área transversa disponível para o fluxo aéreo, mas posteriormente a sucção levava a uma redução da aeração e da complacência , mesmo quando um sistema de sucção fechado era utilizado. Os autores obtiveram achados similares em ambos modos de ventilação, pressão ou volume controlado. Assim, a TIE poderá ser uma ferramenta útil para determinar a quantidade de colapso decorrente e guiar o recrutamento pós-sucção em pacientes sob ventilação mecânica e submetidos à broncoscopia. Matéria: Timpel.com.br