IDV: Índice de Desmame Ventilatório

Pós-Graduanda Dra. Bárbara Tinôco

O índice de desmame ventilatório foi desenvolvido para servir de auxílio e orientação aos profissionais no decorrer do processo de retirada do suporte ventilatório mecânico invasivo nas unidades de terapia intensiva (UTI). O desmame da ventilação mecânica é definido como um processo transitório entre a ventilação mecânica ofertada e a ventilação espontânea. 1,2

Cerca de 5% a 30% dos pacientes não possuem dificuldade nesta evolução para o desmame dentro de um intervalo de tempo de internação inferior a 72 horas. O sucesso da interrupção do suporte ventilatório está relacionado com o êxito no Teste de Respiração Espontânea (TRE), onde os pacientes que obtiveram boa resposta devem ser avaliados no que diz respeito à retirada da ventilação mecânica artificial. O seu insucesso se dá pela intolerância ao TRE. 1,2

No desmame são utilizados métodos como a Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV), a Ventilação com Suporte Pressórico (PSV) juntamente com as tentativas de ventilação espontânea em Tubo-T, utilizadas de maneira intercalada com ventilação assisto-controlada, são formas utilizadas em suporte ventilatório durante o desmame, porém ambas não demonstram superioridade absoluta, tomando como parâmetro uma modalidade em relação à outra.2

Observando alterações a nível fisiológico, de forma integrada, segundo o estudo, foi possível observar mudanças significativas por meio do uso do índice de desmame ventilatório Ferrari-Tadini (IDV) embasados em parâmetros de ordem fisiológica através da Escala de Coma de Glasgow (ECG), Volume Corrente (VC), fração inspirada de oxigênio (FiO2), SpO2, PaO2, frequência respiratória (FR), Pressão Inspiratória Máxima (PImáx), PSV, PaCO2, e o fator idade.2

Todos os parâmetros avaliados, foram citados no parágrafo anterior, sendo que para cada um deles atribui-se a pontuação que varia de 1 a 3 pontos, conforme avaliação no IDV, o que resulta em uma somatória e recebe uma classificação. Avaliando a possibilidade do desmame e tendo sido feita a soma dos valores obtidos podemos classificar em I, II, III e IV. Considerando que os resultados obtidos indiquem favorecimento a classe I isto se traduz em indicação para o desmame com pontuação entre 27-30 pontos; caso os resultados apontem para a classe II é favorável ao desmame e tem pontuação entre 23-26 pontos; na classe III tem-se pontuação que equivale de 20-22 pontos, tornando o resultado desfavorável ao desmame; e na classe IV a pontuação é inferior a 19 pontos o que nos remete a uma contra-indicação ao desmame.1,3

Assim, o desmame é dito como efetivo quando supera 48 horas após a extubação, onde são considerados fatores como apresentação de troca gasosa inadequada, presença de endurance da musculatura ventilatória ineficaz, ou quando o paciente entra em um quadro de fadiga muscular é excluída a probabilidade de extubação, naquele devido momento, retrocedendo o desmame e caracterizando seu insucesso por precisar de oferta de oxigênio mantida por ventilação mecânica invasiva dentro dessas 48 horas. Dessa forma, podemos visualizar a importância da aplicação do IDV juntamente a monitorização do paciente crítico nas UTIs, visando à melhora do atendimento, bem como, reúne parâmetros que o direcionam as condutas de melhor aplicabilidade para quadros específicos apresentados neste ambiente, reunindo informações mais precisas, o que aumenta o grau de segurança no processo de desmame e possível extubação do paciente. 1,3

REFERÊNCIAS:

1. FERRARI, Douglas; TADINI, Rodrigo. Índice de Desmame Ventilatório: IDV Ferrari-Tadini. Hospital Santa Cruz-SP, 2004. www.sobrati.com.br/trabalho3-jan-2004.htm

2. GOLDWASSER, Rosane. J. Bras. Pneumol. - III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica: Desmame e interrupção da ventilação mecânica. Vol.33 (Supl 2): S 128 – S 136; 2007. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132007000800008

3. ROLIM, Jaqueline Fernandes Cruz. Fisioter. Mov: Variáveis hemodinâmicas, hemogasométricas e respiratórias em pacientes cardiopatas submetidos ao teste de respiração espontânea. Vol. 24, n. 4, p. 673-682, out. /dez. 2011; 2011. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-51502011000400011&script=sci_arttext

MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS

Pós-graduanda Dra. Adriana Lima Ribeiro

Por muito tempo o repouso absoluto foi considerado o melhor tratamento para o paciente crítico, pois o mesmo era visto como um ser não capaz de tolerar qualquer nível de atividade física precoce, porém esse tratamento contribuía para que as complicações como: descondicionamento físico, fraqueza muscular, dispnéia, depressão, ansiedade e redução da percepção da qualidade de vida, afetassem mais rápido o paciente, fazendo com que o mesmo aumentasse seu tempo de desmame, internação, o risco de infecções e consequentemente morbimortalidade (SILVA, MAYNARD e CRUZ, 2010).

Na tentativa de diminuir esses efeitos deletérios, alguns estudos surgiram e preconizaram a mobilização precoce como tratamento eficaz para o paciente crítico. A mobilização consiste em uma atividade física suficiente para provocar efeitos fisiológicos agudos como: otimizar o transporte de oxigênio através do aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q), aumento dos volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório, minimização do trabalho cardíaco e aumento do clearance mucociliar. Além de também otimizar o transporte de oxigênio, a mobilização reduz os efeitos do imobilismo e do repouso (BORGES et al, 2009).

A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação (BORGES et al, 2009). A cinesioterapia precoce na UTI tem sido apontada como segura e viável, podendo ser efetuada de maneira passiva ou ativa de acordo com a interação do paciente, estabilidade hemodinâmica, nível de suporte ventilatório, fração inspirada de oxigênio (FiO2) e resposta do paciente ao tratamento (SILVA, MAYNARD e CRUZ, 2010).

Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação da articulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular e diminuir o risco de tromboembolismo (BORGES et al, 2009). Para pacientes lesados medular, a utilização de cintas abdominais melhora a capacidade vital e otimiza os exercícios respiratórios. A ventilação mecânica não invasiva (VNI) pode ser utilizada durante os exercícios para maior tolerância aos mesmos. Para pacientes recém-desmamados da ventilação mecânica (VM), os exercícios com membros superiores aumentam os efeitos da fisioterapia respiratória para endurance e tolerância a dispnéia.

Critérios de segurança para iniciar a mobilização precoce em pacientes críticos (QUEIROZ, 2012 apud ASSOBRAFIR. PROFISIO, 2010):

 Ausência de recentes mudanças no ECG de repouso

 PaCO2 de 50-55 mmHg

 Ventilação minuto pelo peso corporal> 150 ml/kg

 FR até 30 irm

Contraindicações (QUEIROZ, 2012):

 Choque cardiogênico com PAM < 60mmHg

 Ausência de pulso periférico e déficit de perfusão;

 Após 2 horas de iniciada a hemodiálise ou já ter sido realizada a filtragem de 3.000ml

 Quadro de TCE grave sem monitorização da PIC.

Recomendações

 Mobilização ativa ou passiva e treinamento muscular devem ser instituídos precocemente no paciente de UTI.

 Posicionamento, órteses, mobilização passiva e alongamentos devem ser utilizados para preservar a ADM articular e alongamento muscular em pacientes incapacitados de se movimentarem ativamente.

 Técnicas de posicionamento e transferências de pacientes devem ser realizadas pela equipe multiprofissional para se evitar acidentes com sondas e cateteres.

 O fisioterapeuta deve ser responsável pela prescrição e implementação de exercícios em conjunto com os demais fisioterapeutas da equipe e com a equipe médica responsável.

O fisioterapeuta deve ter o compromisso de realizar a mobilização de forma precoce para proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida e assim evitando na medida do possível os efeitos deletérios da síndrome do imobilismo.

Referências Bibliográficas

1-Borges, Vanessa Marcos et al. Fisioterapia Motora em Pacientes Adultos em Terapia Intesiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):446-452.

2-QUEIROZ, Rodrigo. Mobilização Precoce. disponível em < http://mobilidadefuncional.blogspot.com.br/2011/11/mobilizacao-precoce.html> acesso em 20 de maio de 2012.

3-SILVA, Ana Paula Pereira da; MAYNARD, Kenia; CRUZ, Mônica Rodrigues da. Efeitos da Fisioterapia Motora em Pacientes Críticos: Revisão de Literatura. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(1):85-91.

Infarto Agudo do Miocárdio

Pós-graduanda Dra. Edinângela Silva

O infarto agudo do miocárdio é a morte dos cardiomiócitos decorrente de um déficit sanguíneo prolongado, sendo causada por trombose ou vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica1.

No Brasil o infarto agudo do miocárdio é considerado a principal causa isolada de morte apresentando 60.080 de falecimentos. Calcula-se que, a cada 5 a 7 indivíduos que sofre de IAM um vai a óbito, constituindo uma alta taxa de mortalidade2.

Justifica-se que o grande número de óbitos ocorrido antes do atendimento hospitalar está associado à falta de conhecimento da dor do IAM, em idosos, em baixa condição socioeconômica, no gênero feminino e no uso medicação sem o conhecimento prévio do médico, retardando a procura pelos serviços emergencias. Lembrando que o atraso no atendimento emergencial comumente acarretará em um grande número de óbito, desta forma, a rapidez na procura pelo atendimento é imprescindível2. Aproximadamente 30% dos casos de IAM resultam em óbito, em torno de 15% ocorrem nas primeiras duas horas do episódio e 14% morrem antes do atendimento médico1.

O infarto agudo do miocárdio acomete cerca de 92% da população adulta. Em jovens a doença atinge em menor proporção, podendo ser explicado através de sua etiopatogenia, anatomia e do próprio prognóstico. Após contraí esta patologia no ápice de sua carreira, comumente leva a abalos psicológicos e socioeconômicos. Outro fator importante é a incidência no sexo feminino com idade superior ao do sexo masculino em 10 anos, e também por apresentar maior incidência de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doenças coronarianas. O auto índice de mortalidade no sexo feminino ainda não está bem elucidado, acredita-se que alguns fatores podem contribuir, como: a idade mais avançada, pela diferença da incidência dos diversos fatores de risco, ou se há uma cooptação entre sexo, morbidade e mortalidade após a doença3.

O diagnóstico deve ser feito de acordo com as características clínicas, alteração eletrocardiográfica e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. Vale a pena salientar que o eletrocardiograma é a principal ferramenta para diagnosticar e definir um procedimento. Apresenta-se como particularidades principais, dor pricordial em aperto direcionado para esquerda de forma intensa e com longa duração. Além disso, o paciente fica apreensivo e impaciente devido o desconforto precordial4.

A má qualidade de vida, a obesidade, histórico familiar, diabetes, estresse, sedentarismo, tabagismo, colesterol alto contribuem para o desenvolvimento da doença5.

O oxigênio é habitualmente utilizado na fase aguda da doença, porém, o aumento dessa terapia não significa grandes benefícios em pacientes não hipoxêmicos, podendo levar ao desenvolvimento da resistência vascular periférica e da pressão arterial sistêmica. A monitorização da saturação sanguínea de oxigênio também deve ser realizada, assim como, a gasometria arterial, além do suporte ventilatório se houver necessidade e tratamento medicamentoso6.

Referências Bibliográficas

1. Pesaro AEP, Serrano Jr. CV, Nicolau JC. Infarto agudo do miocárdio – síndrome coronariana aguda com supradesnível do segmento ST. Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2):214-20.

2. Mesquita ET et al. III Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Sociedade brasileira de cardiologia. Arquivos brasileiros de cardiologia - volume 83, suplemento IV, setembro 2004.

3. Conti RAS et al. Comparação entre homens e mulheres jovens com infarto agudo do miocário. Arq. Bras. Cardiol, volume 79 (nº 5), 510-7, 2002.

4.Piegas LS et al. III diretriz sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Sociedade brasileira de cardiologia. Arquivos brasileiros de cardiologia. Vol. 83, suplemento IV, setembro de 2004.

5.Amorim AAD, Ferreira MRC, Souza CA. Ações educativas de enfermagem ao paciente apresentando quadro agudo do miocárdio. Create PDF with PDF4U.

6.Andrade JP et al. IV diretriz da sociedade brasileira de cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST. Disponível em http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_iam_9306supl2.pdf