Desempenho de Dois Modelos de Predição Prognóstica em Pacientes Críticos na Unidade de Tratamento Intensivo Oncológica

Desempenho de Dois Modelos de Predição Prognóstica em Pacientes Críticos na Unidade de Tratamento Intensivo Oncológica

Performance of Two Prognostic Scores in Critically ill Patients in the Oncological Intensive Care Unit

Nádia Gomes Batista dos Santos ^I, José Alexandre Pires de Almeida ^II Daniel Salgado Xavier ^III

^I Pós-graduanda em Fisioterapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – Manaus, AM, Brasil

^II Pós-graduando em Fisioterapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – Manaus, AM, Brasil

^III Mestre Fisioterapeuta, Coordenador-chefe do serviço de Fisioterapia da Unidade de Tratamento Intensivo da FCECON, Manaus , AM, Brasil

Endereço para correspondência (Correspondence to):

Dr. José Alexandre Pires de Almeida

Rua Pedrarias de Avilar, 1003 – Conjunto 31 de Março

Japiim

69077-4500

(92)8178-8906/3237-6872 - Manaus, AM

E-mail: jalexandre.almeida@gmail.com  

Resumo

Os pacientes oncológicos criticamente enfermos geralmente estão propensos à internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e consequentemente apresentam prognósticos desfavoráveis. A seguinte pesquisa teve como objetivo avaliar os escores de dois modelos de predição prognóstica (APACHE II e SAPS III) e discorrer com a comparação direta e paralela de seus resultados, para observações sobre níveis de discrepâncias entre os escores obtidos de taxa de morbidade e mortalidade na UTI. Trata-se de um estudo prospectivo realizado na UTI da Fundação Centro de Controle em Oncologia do Amazonas – FCECON onde foram incluídos dados nosológicos de 18 pacientes. O prognóstico preditivo APACHE II evidenciou uma média total de 22,61% de probabilidade para mortalidade sem discriminação de alta ou óbito, assim como o SAPS III apresentou uma média de 54,33% pelos mesmos critérios de discriminação do modelo anteriormente citado. Os modelos comparados tiveram uma discriminação irregular que subestimaram a letalidade na UTI. Quando aplicados aos pacientes com câncer, os escores de prognóstico gerais apresentam desem­penho insatisfatório, em especial devido à má calibração e tendência à subestimação da letalidade.

Descritores: Unidade de terapia Intensiva, APACHE II, SAPS III, oncologia.

Abstract

The critically ill cancer patients are often prone to admission in the Intensive Care Unit (ICU) and therefore have an unfavorable diagnosis. The following research has as a main goal the evaluation of the scores of two prognosis models (APACHE II and SAPS III) by discoursing and comparing its parallel and direct results due to a comment on levels of discrepancies between the scores of morbidity and mortality in the ICU.

This is a prospective study realized in the Intensive Care Unit at Fundação Centro de Controle em Oncologia do Amazonas – FCECON (Amazonas’ Cancer Control Center Foundation) which included nosological data of 18 patients. The predictive prognostic model APACHE II showed an overall average of 22,61% death probability without discrimination between discharge or death, as well as the SAPS III model had an overall average of 54,33% due to the same discrimination criteria mentioned previously. The compared models had an irregular discrimination that underestimated mortality in the ICU. When applied due to cancer patients, the general prognostic scores have poor performance, especially due to poor calibration and a tendency  to underestimation of mortality

Key-words: Intensive Care Unit, APACHE II, SAPS III, Oncology

Introdução

Os pacientes oncológicos criticamente enfermos geralmente estão propensos à internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e consequentemente apresentam prognósticos desfavoráveis por conta das inúmeras disfunções orgânicas que acompanham a doença neoplásica. O conhecimento da epidemiologia e das características associadas com o prognóstico destes pacientes depende de fatores multidimensionais (características clínicas e laboratoriais); como a doença de base, tipos de tratamentos implantados, imunossupressão e porte da cirurgia. ^(1,2)            

Os diversos modelos de predição prognósticas desenvolvidos quantificam e reduzem as variáveis relacionadas com o estado do paciente a um único valor, geralmente, um escore de pontos ⁽³⁾. Embora não devam ser empregados para a predição de um prognóstico individual, estes modelos podem ajudar nas discussões clínicas posteriores, melhoria da alocação de recursos e estratificação de pacientes em estudos clínicos. ^(1,4)

Portanto este estudo teve por objetivo avaliar os escores de dois modelos de predição prognóstica (APACHE II E SAPS III) e discorrer uma comparação direta e paralela de seus resultados, para observações sobre níveis de possíveis discrepâncias entre os escores obtidos de taxa de morbidade e mortalidade na UTI.  

Metodologia

A seguinte pesquisa foi conduzida no período de novembro de 2011 a janeiro de 2012, na UTI da Fundação Centro de Controle em Oncologia do Amazonas – FCECON. Foram incluídos prospectivamente 18 pacientes, com o preenchimento dos dados solicitados em cada molde prognóstico. Caso houvesse insuficiência de dados para total preenchimento dos modelos prognósticos ou o paciente fosse readmitido na UTI seriam automaticamente excluídos do estudo.  

Por tratar-se de um cluster do Ministério da Saúde em parceria com o Hospital do Coração de São Paulo, as inferências de dados já foram previamente autorizadas pela Fundação na qual o estudo foi aplicado. A coleta de dados foi realizada pelos fisioterapeutas participantes do estudo após óbito ou alta viva dos pacientes.

O modelo APACHE II é um dos mais utilizados no mundo, e foi desenvolvido para pacientes críticos na idade adulta. No presente estudo foi utilizado o modelo modificado pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI, o qual é composto de quatorze itens, vindo a fornecer um nível provável de óbitos de acordo com os dados clínicos colhidos e exames laboratoriais.^(4,5,6) O índice prognóstico SAPS III (Escore fisiológico agudo simplificado) tem como função a mesma do APACHE II, porém apresenta três categorias subdivididas em vinte itens, ambos utilizam um sistema de pontos que fornecem automaticamente um resultado conjugado em porcentagem. ⁽⁶⁾

Resultados

De acordo com os dados obtidos e a partir da seleção dos dezoito pacientes que preencheram os critérios de inclusão no estudo, podemos observar (tabela 01) que 72,22% são do sexo masculino e 27,77% são do sexo feminino com média total de idade de 53,88 anos, permanecendo por um período médio de 5,38 dias na UTI. A taxa de letalidade na unidade foi de 22,22%.

            O prognóstico preditivo APACHE II evidenciou uma média total de 22,61% de probabilidade para mortalidade sem discriminação de alta ou óbito, assim como o SAPS III apresentou uma média de 54,33% pelos mesmos critérios de discriminação do modelo anteriormente citado.

            Em análise comparativa entre altas e óbitos, dos índices preditivos, destacamos a probabilidade de óbito no modelo APACHE II, para pacientes que obtiveram alta clínica, de 15,07% e para pacientes que foram a óbito de 49%. Para o modelo SAPS III foram observados 22,68%, para pacientes que obtiveram alta, e 52,73% para óbitos.

           

Característica	Total	Altas	Óbitos
Total de pacientes	18 (100%)	14 (77,77%)	4 (22,22%)
Sexo Masculino (%)	72,22%	76,92%	23,07%
Sexo Feminino (%)	27,77%	80%	20%
Média de Idade (anos)	53,88	57,14	42,85
Score APACHE II	17,27	15.14	24,75
Mortalidade APACHE II (%)	22,61%	15,07%	49%
Score SAPS III	29,13	47,07	69
Mortalidade SAPS III (%)	54,33%	22,68%	52,73%
Dias de internação na UTI (dias)	5,38	3,07	13,5

Tabela 01. Características demográficas e clínicas. (n =18)

O resultado da análise entre os dois modelos pode ser observados nas figuras 01 e 02, onde é notável que, para a maioria dos pacientes, o índice SAPS III apresentou maiores porcentagens e escores para o risco de óbito.

Figura 01. Porcentagem de risco de letalidade dos dois modelos preditivos utilizados (APACHE II e SAPS III)

                    

                  Figura 02. Escores de risco de letalidade dos dois modelos preditivos utilizados (APACHE II e SAPS III)

 Discussão

Alguns estudos mostraram que o paciente oncológico crítico está apresentando uma sobrevida cada vez mais elevada e com melhores prognósticos. ^(1,8) O desempenho dos modelos prognósticos abrange duas medidas objetivas: calibração e discriminação, referindo-se a proximidade quanto às probabilidades de letalidade correlacionadas aos óbitos observados no intervalo das probabilidades. A discriminação aponta, entre os indivíduos analisados, quem poderá evoluir para uma alta clínica ou para um óbito. Nenhum modelo apresenta calibração perfeita e uma discriminação exata. ⁽¹⁰⁾

No presente estudo, os modelos comparados tiveram uma discriminação irregular que subestimaram a letalidade na UTI. Os prognósticos do SAPS III, para óbitos, foram mais desfavoráveis; apresentando uma média de percentuais de óbitos de 52,73%, e em contrapartida o APACHE II apresentou uma média de 49%. Na tabela 01 é observado que o índice preditivo SAPS III, parece ser mais fidedigno nos casos em que houve a letalidade, porém a amostra é limitada, não sendo suficiente para a veracidade de tal afirmação.

Quando aplicados aos pacientes com câncer, os escores de prognóstico gerais apresentam desem­penho insatisfatório, em especial devido à má calibração e tendência à subestimação da letalidade. ⁽⁹⁾

Considerações finais

A mensuração do prognóstico de letalidade, pode ser util para enriquecer discussões sobre os modelos e identificar a gravidade de pacientes oncológicos em estudos clínicos.

Concluimos que, neste grupo de pacientes o SAPS III foi mais fidedigno nos casos em que houve letalidade e apresentou melhor discriminação.

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