FISIOTERAPIA:USO DE CPAP EM NEONATOLOGIA
INTRODUÇÃO:
Diversos fatores contribuem para a manutenção desses indicadores de saúde, infecções respiratórias, infecções durante o trabalho e o parto, além daquelas adquiridas no período pós-natal. Dentre estes, o distúrbio respiratório em neonatos representa a maior causa de internações em Unidades de Cuidados Intensivos ao Neonato, seguida pela prematuridade, pelos distúrbios metabólicos e pelas infecções. (MARGOTTO, P.R., 2004).
Neste contexto, dentre outras técnicas, o fisioterapeuta, tem como coadjuvante ao tratamento das desordens respiratórias em neonatos o uso do CPAP (Continuous Positive Airway Pressure ou Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas). (POSTIAUX, G. 2004).
A Pressão Positiva nas Vias Aéreas (CPAP) é a aplicação de pressão positiva em todo o ciclo respiratório em um paciente que possui ventilação espontânea (CZERVINSKE, 2004). A orientação desse tipo de tratamento em neonatos pode ser confiada ao fisioterapeuta, no entanto, este deve conhecer suas repercussões fisiológicas.
De acordo com Postiaux (2004), a ventilação com pressão positiva contínua começou a ser utilizada em pediatria a partir de 1971, no tratamento do prematuro portador de síndrome do desconforto respiratório (SDR) e, constitui ainda hoje, tratamento padrão na prevenção precoce da SDR, bem como de outros distúrbios respiratórios.
De um modo geral, o CPAP é indicado em neonatologia, para tratamentos de estados clínicos que exigem um aumento da Capacidade Residual Funcional (CRF) e estados clínicos que exigem uma pressão positiva para manter a abertura das vias aéreas hipotônicas – o CPAP pode reduzir a angústia respiratória nos pacientes portadores de uma afecção cardíaca congênita no período pós-operatório de uma toracotomia, por exemplo. (PORTIAUX, 2004).
Na literatura não há contra-indicação absoluta quanto ao uso do CPAP, porém, algumas situações exigem maiores cuidados e restrições, como o pneumotórax, episódios freqüentes de apnéia, deficiência respiratória com impossibilidade de manter volume corrente suficiente, instabilidade cardiovascular severa, além de hipovolemia, insuficiência renal, hipotensão arterial. (PORTIAUX, 2004).
O presente artigo visa realizar uma revisão bibliográfica do uso do CPAP em neonatologia, sua finalidade, suas indicações, restrições, suas contribuições para a prevenção e tratamento dos distúrbios respiratórios em neonatos, bem como realçar o papel do Fisioterapeuta Intensivista dentro da equipe multiprofissional, contribuindo assim, para que, a partir da realidade existente, possam ser colocadas em prática as perspectivas quanto à profissionalização e a educação na área da Fisioterapia em Terapia Intensiva.
2.1CPAP NASAL
A pressão positiva final nas vias aéreas (CPAP- Continuous Positive Airway Pressure) consiste na manutenção de uma pressão supra-atmosférica durante a expiração em um paciente que respira espontaneamente. (MÜHLHAUSEN, G, 2004).
Técnica utilizada pela primeira vez por Gregory em 1971, para tratamento da Membrana Hialina e em 1973, Dr. Jan-Tien Tung começou a fazer prongas nasais de sua própria fabricação. Dispositivo com duplo cateter curto para aplicação de CPAP nasal, com a vantagem de oferecer menor resistência ao fluxo aéreo do que a cânula endotraqueal, pois apresenta um diâmetro interno superior ao diâmetro interno da cânula endotraqueal (SAMPIETRO et al., 2000).
A entrada e saída de ar dos pulmões dependem de uma diferença de pressão entre o meio externo e o interno, tal pressão é denominada pressão intrapleural - a pressão resultante entre a pressão intrapleural e alveolar, sendo ela quem controla a quantidade de ar que entra ou sai do pulmão. Ou seja, pressão transpulmonar = (pressão intrapleural) – (pressão alveolar). Em termos práticos: se a pressão aplicada aos alvéolos durante a expiração é de +4cm e a pressão intrapleural é de -3cm a pressão transpulmonar seria de 7cm de H2O. De acordo com o exposto, pode-se dizer que a pressão positiva ótima ofertada pelo CPAP, deve ser àquela que permita uma oferta máxima de oxigênio aos tecidos com o mínimo de gasto cardíaco. (MÜHLHAUSEN, G, 2004).
Existem, basicamente, duas formas de se obter pressão positiva contínua. Uma, através do CPAP de selo d’água, no qual se utilizam de fluxômetros de oxigênio e ar comprimido, neste a FiO2 é controlada pela somatória dos fluxos, proporcional à quantidade de cada gás na mistura. E, a segunda, é através do ventilador mecânico, no qual as fontes de gás estão interligadas ao aparelho e os ajustes de fluxo e FiO2 são realizados por botões específicos, enquanto que a PEEP (pressão expiratória positiva final), é fornecida por uma válvula expiratória, no circuito do ventilador mecânico. (ZACONETA, 2006).
Nesta perspectiva, utiliza-se CPAP em neonatos, tanto pelas vantagens fisiológicas proporcionadas pela técnica, quanto pelo fato de os neonatos serem, segundo Kattwinkel (1973), respiradores nasais obrigatórios.
2.2 EFEITOS FISIOLÓGICOS
Os efeitos fisiológicos pulmonares da CPAP incluem: aumento da capacidade residual funcional (CRF) e o volume de gás torácico ocasionados pela reversão de áreas atelectásicas e aumento da superfície alveolar disponível para a realização de trocas gasosas, com conseqüente diminuição do shunt intrapulmonar e melhora da ventilação alveolar; prevenção de atelectasias em áreas de instabilidade alveolar, levando à preservação do sistema surfactante, associada à estimulação da sua própria liberação, através de um mecanismo colinérgico, aumentando a capacidade funcional; aumento do calibre de vias aéreas de acordo com suas complacências, promovendo redução da resistência e incremento da ventilação em áreas parcialmente obstruídas; regulariza a respiração e diminui o trabalho respiratório; diminui a freqüência respiratória, o volume corrente e a ventilação-minuto; e, no prematuro extremo melhoram o volume corrente, que é pequeno e ineficaz pela alta complacência torácica. (CARVALHO, W.B & JOHNSTON, C., 2006).
Portanto, a utilização da CPAP resulta em redução do trabalho respiratório e incremento das trocas gasosas, com conseqüente elevação da pressão parcial de O2 (PaO2) e diminuição da pressão parcial de CO2 (PaCO2). (CARVALHO, W.B & JOHNSTON, C., 2006).
2.3 INDICAÇÕES
O uso do CPAP nasal era descrito anteriormente exclusivamente nos casos de prematuros maiores com doença da membrana hialina leve ou moderada, aqueles de muito baixo peso deveriam ser intubados e submetidos à ventilação mecânica. (MALTA, M., 2006).
Em neonatologia as principais indicações de CPAP nasal são: anormalidades no exame físico, como presença de aumento de trabalho respiratório, retração diafragmática, tiragens intercostais e supraclaviculares, sibilos, batimento de “asa” do nariz, palidez ou cianose da pele e agitação, inabilidade de manter uma PaO2 maior que 50mmHg com uma FiO2 menor ou igual a 0,6. Presença de pulmões mal expandidos e com infiltrados na radiografia. Síndrome da angústia respiratória, edema pulmonar, atelectasia, apnéia da prematuridade, extubação recente e taquipnéia do neonato. (Bower apud Assis, 2006).
Deve-se iniciar a pressão positiva contínua em vias aéreas precocemente em casos de desconforto respiratório menos acentuado, com o intuito de estabilizar as vias aéreas terminais e evitar a formação de atelectasias. Indica-se CPAP nasal se o recém-nascido mantiver valores de PaO2 abaixo de 50mmHg ou SatO2 inferiores a 85%, apesar da utilização de concentrações de O2 acima de 60%. No geral, inicia-se com níveis de pressão entre 3 e 5 cmH2O e FiO2 de 0,60. (SARMENTO, 2007).
No caso de apnéia, ao estabilizar a caixa torácica, o CPAP, reduz o impulso neuronal aferente negativo sobre o centro respiratório, aumenta a patência das vias aéreas superiores, tanto pela dilatação dos músculos dilatadores, como pela abertura passiva das vias aéreas pela pressão positiva; Em pneumonia, reverte atelectasia dos alvéolos colapsados pelo processo pneumônico; Reverte a queda da capacidade residual funcional ocorrida em cardiopatias; E, na pós-extubação, período no qual as cordas vocais permanecem separadas, impedindo a manutenção da pressão positiva fisiológica que auxilia a manutenção da expansão pulmonar, prejudicando o reflexo da tosse resultando em aumento da secreção traqueobrônquica, o CPAP nasal tem efeito benéfico na função respiratória e previne atelectasias. (SILVA, 2005).
2.4 COMPLICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA CPAP NASAL
A CPAP apesar de ser uma boa opção de suporte ventilatório, ao se instalar a CPAP é necessário estar atento para o aparecimento de possíveis complicações. Segundo Sarmento (2007), a qualquer sinal de piora da oxigenação ou das condições hemodinâmicas, deve-se optar pela ventilação pulmonar mecânica.
Existem casos, como na Síndrome da Aspiração Meconial em que a lesão pulmonar é extremamente heterogênea e a aplicação da CPAP eleva ainda mais a capacidade residual funcional, distendendo os alvéolos já abertos, sem reverter as áreas de atelectasia. (SARMENTO, 2007). Pacientes com nutrição inadequada, a CPAP pode aumentar o trabalho respiratório e ocasionar apnéia; A CPAP pode ocasionar ainda, aumento da acidose matabólica em decorrência de má perfusão renal. (MÜHLHAUSEN, G. 2004).
A pressão positiva contínua está contra-indicada quando há necessidade para intubação e/ou ventilação mecânica com presença de anormalidades das vias aéreas superiores, instabilidade cardiovascular severa, instabilidade respiratória com episódios de apnéia constante resultando em baixa a saturação e bradicardia, hérnia diafragmática congênita. (ASSIS, 2006).
2.5 RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS DE FISIOTERAPIA INTENSIVA
O dispositivo de CPAP é de fácil utilização, porém requer uma equipe treinada e monitorização freqüente. Nesse aspecto, é necessário que o fisioterapeuta como membro da equipe multiprofissional, supervisione o sistema, observando os seguintes aspectos: verificar existência de oxigênio e ar comprimido; conexões de mangueiras, fluxo de gás utilizado e sua temperatura; umidificação dos gases; manômetro (pressão utilizada); posição da cânula nasal. Em se tratando de neonatos: aspirar secreção das vias aéreas se necessário; examinar narinas; cuidado com a pele, para evitar lesões. Observar ainda, oximetria de pulso (contínua), controlar gasometria arterial – de 30 minutos a 3 horas após cada mudança de pressão e/ou FiO2, radiografia de tórax diariamente, controle diário de exames laboratoriais e de balanço hidroeletrolítico, além da troca e esterelização do sistema a cada dois dias. (MALTA, M., 2006).
3.0 ESTUDOS CLINICOS
Um estudo publicado em 2004 relatava que a insuficiência respiratória constituía a causa mais comum de morte neonatal e que cerca de 20% dos recém-nascidos pré-termos submetidos à ventilação mecânica apresentavam danos pulmonares e que, nem o uso do surfactante pulmonar artificial nem o de corticóides pré-natais diminuíram a incidência de displasia broncopulmonar. Bem como a utilização da ventilação a altas freqüências e ventilação sincronizada, também não foram bem sucedidos. Em contrapartida, o uso da pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) foi associada com uma diminuição da ruptura alveolar e a doença pulmonar crônica nos pré-termos que atenderam com síndrome da dificuldade respiratória (SDR). (MÜHLHAUSEN, G, 2004).
Em um estudo de revisão realizado na unidade de terapia intensiva neonatal do Jackson Memorial Hospital da Universidade de Miami, chegou-se a conclusão de que o uso do surfactante profilático, CPAP profilático, bem como a ventilação mecânica vai depender da experiência de cada serviço, justificada pela ausência de trabalhos publicados na área definindo melhor as melhores condutas. Afirma que o importante é aplicar técnicas corretas, com monitorização e gasometrias freqüentes e, no caso da CPAP como primeira escolha os trabalhos científicos parecem mostrar que essa terapia tem melhores resultados quando empregada após a administração profilática de surfactante. (SUGUIHARA, C. & LESSA, A. C., 2005).
Já em estudo mais recente realizado em Massachusetts e publicado em fevereiro de 2008, comparou o uso de CPAP ou intubação e ventilação mecânica nos 5 primeiros minutos após o nascimento de neonatos entre 25 e 28 semanas. Utilizou para tal, um total de 610 recém-nascidos. Os resultados foram analisados em 36 semanas de idade gestacional, percebendo-se que 33.9% de 307 infantes que foram atribuídos para receber CPAP tinham morrido ou tiveram displasia broncopulmonar, em comparação a 38.9% de 303 infantes que foram atribuídos para receber a intubação; Em 28 dias, havia um risco mais baixo de morte ou de necessidade para a terapia de oxigênio no grupo de CPAP do que no grupo da intubação; Houve pouca diferença na mortalidade total; A incidência de pneumotórax era 9% no grupo de CPAP, em comparação a 3% no grupo da intubação (P<0.001); Não havia nenhum outro evento adverso sério; O grupo de CPAP teve poucos dias de ventilação; As conclusões são que em uma gestação de 25 a 28semanas, o uso do CPAP nasal adiantado não reduziu significativamente a taxa de morte ou de displasia broncopulmonar, em comparação à intubação; E, mesmo que o grupo de CPAP tivesse maiores incidências de pneumotórax, pouco infantes receberam oxigênio em 28 dias, e os que receberam permaneceram poucos dias em ventilação. (MORLEY, C. J. e cols., 2008).
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ASSIS, E. P.S. e cols. Recursos Fisioterapêuticos, e Ventilação Mecânica em Neonatos. 2006.
BRASIL, Ministério da Saúde. Painel de indicadores do SUS. 2006.
CARVALHO, W.B & JOHNSTON, C., Efeitos da ventilação não-invasiva com pressão positiva no edema agudo de pulmão cardiogênico. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.52 nº.4 São Paulo July./Aug. 2006.
CZERVINSKE, M. AACR Clinical Practice Guideline - Application of continuous positive airway pressure to neonates via nasal prongs, nasopharyngeal tube or nasal mask. 2004 Revision & Update. Respiratory Care, 2004.
MALTA, M. V., Verificação da técnica de CPAP nasal e dos parâmetros oferecidos aos recém-nascidos em quatro hospitais da rede pública do Distrito Federal. Distrito Federal. Monografia apresentada como pré-requisito para a conclusão de Residência Médica em Pediatria. 2006.
MARGOTTO, Paulo R., Causas de distúrbios respiratórios. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco-2a Edição/2004.
MORLEY, C., J. e cols. Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants. N. Engl J Med. Number 7. Volume 358:700-708. 2008.
MÜHLHAUSEN, G., Uso actual de Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) en recién nacidos. Revista Pedratríca Eletrónica. Chile: Santiago. Vol1, 2004.
Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Mortalidade infantil. Painel de indicadores do SUS. Brasília-DF. 2005.
Postiaux, G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
SAMPIETRO, V.I. e cols. Medida da resistência ao fluxo aéreo em peças nasais de CPAP. Jornal de Pediatria. 2000.
SARMENTO, George J. V. e cols., Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. São Paulo: Barueri, Ed. Manole, 2007.
SILVA, Tatiana Fonseca., CPAP. Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF. Distrito Federal, 2005.
(SUGUIHARA,C. & LESSA, A. C., Como minimizar a lesão pulmonar no prematuro extremo: propostas. Jornal de Pediatria - Vol. 81, N1(supl), 2005.
