DESMAME VENTILATÓRIO DA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO WEANING OF INTENSIVE CARE UNIT

DESMAME VENTILATÓRIO DA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO

WEANING OF INTENSIVE CARE UNIT

Adria Marques, Fernando Val, Gabrielle Araújo, Juliana Maués, Marlon Barbosa, Nayana Alves¹

RESUMO                                                  

O suporte ventilatório invasivo por tempo prolongado acarreta inúmeras complicações ao indivíduo, pois geram alterações em sua fisiologia respiratória, oque leva a comprometimentos nos sistemas muscular, cardiovascular e respiratório e consequentemente, aumento de sua permanência na unidade de tratamento intensivo.  O desmame ventilatório compreende o processo de transição da ventilação artificial para a espontânea e deve ser realizado de forma gradativa e individual levando em consideração a situação clínica de cada paciente. Entre as várias técnicas descritas na literatura conhecidas para o desmame, destacam-se três como tendo maior eficácia e sendo as mais utilizadas: Tubo T (sistema de macronebulização contínua com fluxo de oxigênio); SIMV (Ventilação mandatória Intermitente Sincronizada); PSV (Ventilação com Suporte Pressórico). O fisioterapeuta junto à equipe multidisciplinar deve avaliar a técnica e o momento mais adequado para iniciar o processo de interrupção do suporte ventilatório, considerando condições como a reversão da causa que levou a necessidade da ventilação mecânica, estabilidade hemodinâmica, drive respiratório, entre outros critérios que auxiliam no sucesso do processo de desmame ventilatório. A presente pesquisa objetivou: Identificar, analisar e estudar os protocolos de desmame ventilatório no paciente adulto na unidade de tratamento intensivo tendo sido realizado por meio de uma revisão da literatura. Foram admitidos ensaios clínicos publicados entre 2002 e 2012. A busca envolveu as bases de dados LILACS, SciELO, MedLine, usando os descritores: “mechanical ventilation weaning”, “mechanical ventilation”, “intensive care unit”.

I Especializandos em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira em Terapia Intensiva – AM.

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Palavras - Chave: Desmame ventilatório, Unidade de Tratamento Intensivo, Protocolo de Desmame.

ABSTRACT

Invasive ventilatory support for prolonged periods leads to numerous complications, with changes in their respiratory physiology, leading to impairments in the muscular, cardiovascular and respiratory systems and consequently increasing the stay in the intensive care unit. The ventilator weaning is the process of transition from mechanical ventilation to spontaneous breathing and should be carried out gradually and individually by taking into consideration the clinical situation of each patient. Among the various techniques described in the literature, three stand out as being more widely used: T tube (humidifier with large reservoir system on continuous oxygen flow); SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation), PSV (pressure support ventilation). The decision to wean a patient from the ventilator depends on the patient’s clinical condition and psycological state.  The physiotherapist among a multidisciplinary should evaluate the optimal technique and the most appropriate time to start the process of weaning from ventilatory support considering conditions as the reversal of the cause that led to the need for mechanical ventilation, hemodynamic stability, respiratory drive, among other criteria that assist in the success of the process of weaning. This research aimed to: Analyze the weaning protocols in adult patients in the intensive care unit and was conducted through a literature review. Studies published between 2007 and 2012 were screened. The search involved the databases LILACS, SciELO, MEDLINE, using the keywords "mechanical ventilation weaning", "mechanical ventilation", "intensive care unit".

Key - Words: Weaning ventilation, Intensive Care Unit, Weaning Protocol.

INTRODUÇÃO

O desmame da ventilação mecânica ainda representa um desafio nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), estando intimamente relacionado a altos índices de complicação e mortalidade. O período de transição da ventilação artificial para a espontânea é um momento delicado e a necessidade de uma abordagem individual se faz necessária. Durante o processo de desmame ventilatório podem ocorrer inúmeras complicações quando há uma dependência respiratória¹.

A permanência do paciente em assistência ventilatória deriva da incapacidade em manter adequada troca gasosa ou/e falência da bomba ventilatória. Estes fatos podem ser resultados de doença pulmonar (pneumonia, doença pulmonar crônica, asma e outros) ou extrapulmonar, mais notadamente do sistema nervoso central ou do sistema cardiovascular. Outras situações como desnutrição, distúrbios eletrolíticos, polineuropatia do paciente crítico reduzem a capacidade contrátil da musculatura ventilatória e devem ser identificadas. Nestas circunstâncias torna-se fundamental a busca da reversibilidade (total ou parcial) do processo que motivou a ventilação mecânica dentro da estratégia do desmame^2,3.

Quando o desmame é adequadamente conduzido, podem ocorrer repercussões diretas na evolução do paciente submetido à ventilação mecânica, promovendo uma queda considerável no tempo de desmame, na duração da ventilação mecânica, na diminuição do número de traqueostomias e re-intubações, diminuição no custo total da internação do paciente, já que há uma diminuição do tempo de estadia do mesmo na Unidade de Terapia Intensiva e no hospital, além de aumentar a quantidade de vidas salvas⁴. As equipes devem estar atentas para que a liberação do paciente da ventilação mecânica possa ser realizada o mais rápido possível, com planejamento adequado e seguro. O Controle da causa que determinou o início ou manutenção do suporte ventilatório é um fator muito importante a ser considerado antes do início do processo de interrupção^5,3. Portanto, a descontinuação do suporte ventilatório e a extubação devem ser realizados assim que o pacientes esteja apto a manter sem ajuda externa a respiração espontânea e a proteger suas vias aéreas.  

Alguns estudos comparam as melhores técnicas a serem utilizadas no processo de desmame ventilatório: Com Tubo-T, PSV ou SIMV^5,6,7. Frente à diversidade dos parâmetros existentes para retirada da prótese ventilatória e dos instrumentos disponíveis para a sua obtenção na prática clínica, é possível que ocorram variações significativas nos métodos e critérios utilizados pelos profissionais atuantes nas Unidades de Terapia Intensiva⁷.

O objetivo deste estudo foi identificar, analisar e estudar os protocolos de desmame ventilatório mais comumente utilizados em UTIs adultas no Brasil.  

MATERIAIS E MÉTODOS

A busca dos artigos envolvendo o desfecho clínico pretendido foi realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Sáude (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (MedLine/Pubmed). Os artigos foram obtidos por meio de bucas utilizando as palavras-chave: “mechanical ventilation weaning”, “mechanical ventilation”, “intensive care unit”, “weaning protocol” Estudos adicionais foram identificados por pesquisa manual das referências obtidas nos artigos.

A busca de referências se lmitiou a artigos originais e ensaios clínicos escritos em português, inglês ou espanhol, e publicados nos últimos 10 anos (2002 a 2012).

Segue abaixo a Revisão de Literatura:

1. CONCEITO

O termo desmame é usado para descrever a retirada gradual do suporte ventilatório em pacientes que apresentem melhora clínica. Entretanto existem pacientes aptos a assumir de forma total e imediata a ventilação espontânea. Assim, o tempo em que o paciente estaria em “processo” de desmame levaria a um aumento de tempo do paciente em VM, dentro da UTI, bem como do hospital e assim, gerando aumento de complicações e gastos. Hoje em dia o termo desmame é utilizado para todas as formas de retirada de suporte ventilatório embora seja mais correto o termo descontinuação do suporte ventilatório (DSV).

2. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA POR TEMPO  PROLONGADO

Apesar de ser uma intervenção importante no paciente com insuficiência respiratória aguda, a ventilação mecânica pode induzir diversas complicações, que podem aumentar a morbimortalidade de um paciente grave, portanto, é importante abreviar o tempo no qual o paciente está sob ventilação artificial invasiva, restabelecendo a ventilação espontânea tão logo seja possível^4,8. Aproximadamente um terço dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva necessita de intubação e instituição de ventilação com pressão positiva. O manuseio da ventilação nos pacientes deve buscar dois objetivos: a descontinuação da ventilação mecânica e a remoção da via aérea artificial. Diversos estudos demonstraram que a ventilação mecânica impõe maiores riscos ao paciente, tais como a lesão pulmonar, a pneumonia nosocomial, o trauma da via aérea, a sedação desnecessária a atrofia muscular respiratória, o que promove o aumento do tempo de ventilação mecânica, da internação e dos custos hospitalares, elevação da pressão intracraniana (PIC), falência respiratória, diminuição do débito cardíaco, alcalose respiratória aguda, distensão gástrica maciça, barotrauma, a pneumonia associada à ventilação mecânica apresenta alta influência na taxa de mortalidade^1,7.

A manutenção da prótese ventilatória deve ser sempre questionada e os parâmetros utilizados para ventilar o paciente devem ser definidos com a preocupação de não levar à lesão alveolar através da hiperdistensão. Após a recuperação do quadro agudo com indicação para a suspensão da VM, a retirada do suporte mecânico invasivo e a extubação devem ser consideradas como objetivos primários na evolução terapêutica do paciente⁹.

3. DEPENDÊNDIA DE SUPORTE VENTILATÓRIO.

Muitas são as causas da dependência de um paciente para com um suporte ventilatório e nem sempre a manutenção do mesmo é a causa que originou a intubação.

Existem diversos fatores que podem levar a dependência de suporte ventilatório sendo crucial a correta identificação do fator que está levando a persistência desta necessidade para uma boa evolução do paciente.

3.1  Fator neurológico. A disfunção do centro respiratório seja por alterações de ordem estruturais (acidente vascular encefálico) ou metabólicas (distúrbios eletrolíticos e sedação) acarreta alterações na capacidade de gerar impulsos nervosos com consequente perda da capacidade de ativação correta da musculatura respiratória. 

3.2  Disfunção neuromuscular do paciente crítico: é a mais comum das desordens neuromusculares que se encontra em UTIs. Possui prevalência entre 50% e 100% sendo associada à gravidade do doente. Apresenta-se como uma fraqueza bilateral, simétrica e mais acentuada em porções proximais. Estudos demonstram diminuição de amplitude do potencial de ação, perda de fibras do tipo II e filamentos de miosina tanto de musculatura periférica como de musculatura respiratória. A contribuição desta entidade com a VM prolongada e falha na DSV é objeto de estudos onde se observa associação entre elas.

3.3  Capacidade e demanda: o desempenho da bomba ventilatória pode ser prejudicado por fraqueza da musculatura respiratória. Esta fraqueza pode se dar por diversas causas entre elas, inatividade, miopatia e a própria neuropatia do paciente crítico. Tais alterações podem ser advindas de maus ajustes no VM e que normalmente acarretam assincronia levando ao excesso de trabalho muscular e consequentemente fadiga. Uso de VM por tempo prolongado leva a perda da capacidade de gerar força pelo diafragma. Estresse oxidativo e proteólise são os fatores preponderantes nestes casos.

3.4   Fatores nutricionais: o estado metabólico do paciente muitas vezes está alterado devido à patologia vigente levando ao consumo aumentado de oxigênio pelo organismo por exemplo. A desnutrição está associada às alterações histoquímicas e funcionais do aparelho respiratório e que por sua vez, limitam a capacidade de respiração espontânea.

3.5  Hematose: o desequilíbrio nos processos de troca gasosa com alteração da relação ventilação/perfusão aumenta a demanda ventilatória do paciente.

3.6  Disfunção cardiovascular: o processo de DSV leva a um aumento da carga de trabalho global do paciente. Assim, a transição de ventilação com pressão positiva para pressão negativa, a existência de disfunção cardiovascular conhecida, ou muitas vezes, desconhecida, como nos casos de disfunção adquirida durante internação, pode levar ao surgimento de eventos pulmonares que acabam por dificultar a DSV.

4. IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES PARA DSV E CRITÉRIOS

Previamente à retirada do suporte ventilatório deve-se avaliar e/ou otimizar alguns critérios e condições clínicas. Minimização de carga de trabalho com repouso muscular, tratamento de infecções, atelectasias, broncoespasmos, além de boa higiene brônquica, suporte nutricional devem ser levados em conta como previamente relatado.

Existe a necessidade de avaliação dos critérios para DSV diária e rotineira para a identificação precoce de pacientes aptos a suportar respiração espontânea. Nesta avaliação os pacientes devem obedecer aos seguintes critérios:

Reversão da causa que levou ou mantém a necessidade de ventilação mecânica através de avaliação clínica; nível de consciência adequado com escala de coma de Glasgow superior a 9; estabilidade hemodinâmica (FC < 140 bpm, ausência de isquemia miocárdica, ausência de hipotensão (drogas vasoativas: doses <5 38="38" a="a" acas="acas" arritmias="arritmias" aus="aus" b="b" card="card" controladas="controladas" de="de" dist="dist" drive="drive" emperatura="emperatura" febre="febre" hemoglobina="hemoglobina" hidroeletrol="hidroeletrol" kg="kg" min="min" ncia="ncia" presen="presen" rbios="rbios" respirat="respirat" rio="rio" ticos="ticos" ug="ug">8-10 g/dL); Equilíbrio ácidobásico (pH > 7,25); nível de consciência equivalente ou próximo aquele antes da intubação, ausência de infusão de sedativos, glasgow >13; Exames laboratoriais nos valores aceitáveis; Trocas gasosas satisfatórias (PaO₂ > 60 mmHg com FiO₂ < 0,4-0,5 e PEEP < 8 cmH₂0, PaO₂ / FiO₂ > 150-200  FR < 28 irpm); Capacidade de proteger as vias aéreas; Tosse eficaz (CV > 20 ml/kg. Pimax < -40 cmH₂0 Pemax > 60 cmH₂0, Fluxo expiratório > 160 L/min); Pouca quantidade de secreção nas vias aéreas^3,10.

5. TÉCNICAS UTILIZADAS NO PROCESSO DE DESMAME VENTILATÓRIO

Conforme o paciente se torna hábil a realizar ventilação espontânea ele vai sendo capaz de sustentar o trabalho ventilatório e assim, eletivo para o teste de respiração espontânea (TRE). Este TRE é utilizado para avaliar a probabilidade de falha do desmame sendo considerado padrão-ouro para DSV. Três métodos têm sido utilizados como ajuda para o retorno gradual deste paciente à ventilação espontânea e são elas: SIMV, TUBO-T e PSV. Embora no início dos anos 90 acreditava-se que estas técnicas eram igualmente eficientes, hoje sabe-se que algumas prolongam o tempo do paciente em VM de forma desnecessária¹³.

5.1. TESTE COM A PEÇA T ou TUBO T – Apesar de aumentar o trabalho respiratório em motivo da resistência imposta pelo tubo traqueal e necessitar de maior monitoração da equipe devido à ausência de alarmes, este método é frequentemente utilizado com grande percentual de sucesso. Ela pode ser usada como teste de capacidade de interrupção da VM ou mesmo técnica de desmame, esta se iniciando com por curtos períodos de respiração espontânea, intercalados por períodos maiores para descanso em VM. De acordo com o pacientes, estes intervalos são aumentados. Ele consiste na colocação do paciente conectado a uma fonte de oxigênio umidificada através de um tubo-T obedecendo a um fluxo adequado para manutenção da saturação periférica acima de 92%. Para o teste a averiguação de gases arteriais deve ser feita com 30 minutos sendo que a ventilação deve ser instituída caso constate-se sinais de deterioração de estabilidade clínica e hemodinâmica.  

5.2. TESTE COM PSV – O teste com a PSV consta da adaptação de uma pressão de suporte para um nível de 5 a 7 cmH₂O com o intuito de assistir o esforço inspiratório espontâneo do paciente objetivando compensar resistência e a complacência imposta pelo circuito do ventilador. Essas pressões são sugestivas de um teste de ventilação espontânea, mesmo com o paciente acoplado no ventilador mecânico. Isso se deve ao fato de que uma PSV entre 5 e 10 cmH₂0 vence apenas a resistência do tubo orotraqueal (TOT). A PEEP de 5 cmH₂0 apenas substitui a PEEP fisiológica³. As vantagens então incluem a compensação do trabalho imposto pelo tubo traqueal, incorporação de SIMV, PSV e PEEP, um padrão de fluxo mais fisiológico e confortável e carga de trabalho mais fisiológico. Dentre as desvantagens podemos citar a incapacidade de assegurar um volume minuto mínimo, ineficiência de ventilação alveolar, devido a variações na complacência e resistência das vias aéreas ou do esforço respiratório para o nível de pressão preestabelecido.

5.3 SIMV – Técnica onde paciente respira de modo espontâneo e recebe ventilações periódicas à pressão positiva com volume corrente e frequência respiratória predeterminados sendo que esta deve ser reduzida gradualmente. A teoria por trás deste método está no racional de que os músculos respiratórios do paciente iriam trabalhar durante as fases espontâneas e descansar durante os ciclos mandatórios. Entretanto pode ocorrer de a musculatura trabalhar de forma exagerada tanto nos ciclos espontâneos quanto mandatórios gerando assincronia e dessa forma prolongando o tempo de DSV e consequentemente o de VM. Dentre as vantagens podemos considerar a menor assistência do terapeuta devido a presená de alarmes e possibilidade de incorporação de pressões de suporte e CPAP.

6.     PROTOCOLO DE DESMAME VENTILATÓRIO

A aplicação de um protocolo de desmame com rigor científico e um método padronizado pode trazer várias vantagens em relação ao desmame empírico. Dentre as vantagens destacam-se a redução significativa no tempo de desmame, redução na relação entre tempo de desmame e tempo total de ventilação mecânica, diminuição dos índices de insucessos e re-intubações, diminuição da mortalidade e menor tempo de internação. O empirismo aplicado no desmame da ventilação mecânica pode levar a piora na qualidade do seu processo e consequentemente a aumento na taxa de falha, morbidade e mortalidade^4,8,12 .

A interrupção da ventilação mecânica, ou método do breve teste de respiração espontânea, é a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. Faz-se permitindo que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqual conectado a  uma peça em forma de T com uma fonte enriquecida de oxigênio ou com ventilação a pressão de suporte (PSV) de 7 cmH₂0 e deve ser tentado diariamente⁵. Colombo e colaboradores⁶ em seu estudo sobre implementação, avaliação e comparação dos protocolos de desmame com tubo –T e PS associada à PEEP em pacientes submetidos à VM por mais de 48 horas em UTI relataram que independente da escolha do método de desmame da ventilação mecânica, da idade, do sexo ou da doença de base, faz-se necessário o estabelecimento de um protocolo de desmame para que se possa garantir maior índice de sucesso e menor incidência de comorbidades nos pacientes internados em UTI e dependentes da ventilação mecânica. 

7.     INDICATIVOS DE SUCESSO E FALHAS NO DESMAME VENTILATÓRIO

Existem diversos parâmetros para predição de sucesso do processo de DSV. Alguns deles são de fácil obtenção e outros são dependentes de cálculos complexos e sofisticados. Foram também desenvolvidos índices integrados que auxiliam neste momento. Entre eles podemos considerar o índice de complacência, frequência respiratória, índice de oxigenação e pressão inspiratória máxima (CROP). Abaixo tabela com parâmetros e índices preditivos de DSV.

Parâmetros	Valores de corte
f	< 30 – 38 irpm
VC	4 – 6 ml/kg
VM	< 10-15 l/min
PIPmáx	>15–30 cmH2O
f/VC	60-105/L
Trabalho resp.	0,75J/l
CROP	>13
Cest	>25 ml/cmH2O
Auto-PEEP	<3cmh2o o:p="o:p">

P(A-a)O2 100%

<350 o:p="o:p">

PaO2/FiO2

>200

VD/VT

<0 o:p="o:p">

FC

>70 e <120bpm o:p="o:p">

PAM

>70 e <110mmhg o:p="o:p">

8.     CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a leitura do presente trabalho, pode-se concluir que o processo de descontinuação do suporte ventilatório é complexo, é dependente de diversos fatores e que exige interação multidisciplinar. Todos os fatores do paciente devem ser levados em conta neste momento. A escolha do método também é de grande importância para não prejudicar o paciente neste momento de elevado estresse fisiológico e psicológico. Portanto a realização deste processo com respaldo científico é de grande importância.

REFERÊNCIAS

1.    Sabetzk, Stéfani. Cicotoste, Camila. Desmame ventilatório de pacientes cardíacos internados na unidade coronariana: comparação entre SIMV, PSV e TUBO-T. 3º Seminário de Fisioterapia da Uniamerica, 2009 ISS 19840783

2.    Goldwasser, Rosane. David, Cid. Desmame da ventilação mecânica: Promova uma estratégia. Revista Brasileira de Terapia Intensiva vol. 19 Nº1, Janeiro – Março, 2007.

3.    Presto, Bruno. Damázio, Luciana. Fisioterapia na UTI. 2.ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2009.

4.    Oliveira, Luis. Anderson José. Dias, Elaine. Santos, Vera. Chiavone, Paulo. Protocolo de desmame da ventilação mecânica: efeitos da sua utilização em uma unidade de terapia intensiva. Um estudo controlado, prospectivo e randomizado. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Volume 14 – nº 1 – Janeiro / Março 2002.

5.    Costa, Alexandre. Rieder, Marcelo. Vieira, Silvia. Desmame da ventilação mecânica utilizando pressão de suporte ou tubo T. comparação entre pacientes cardiopatas e não cardiopatas. Arquivo brasileiro de cardiologia – volume 85. Nº 1, Julho 2005.

6.    Colombo, Tatiane. Boldrini, Aline. Juliano, Silvia. Juliano, Maria. Houly, João. Gebara, Otavio. Cividanes, Gil. Catão, Elaine. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol.19. Nº1 31-37, Janeiro – Março, 2007.

7.    Gonçalves, Juliana. Martins, Raquel. Andrade, Ana Paula. Cardoso, Flavia. Melo, Maria. Características do processo de desmame da ventilação mecânica em hospitais do distrito federal. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol 19 nº1 38-43. Janeiro-Março, 2007.

8.     Oliveira, Luiz. Anderson José. Dias, Elaine. Ruggero, Cintia. Molinari, Camila. Chiavone, Paulo. Padronização do desmame da ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva: resultados após um ano. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº2, 131-136. Abril – Junho, 2006.

9.    Assunção, Murillo. Machado, Flavia. Rosseti, Heloisa. Penna, Helio. Serrão, Carla. Silva, Wladimir. Souza, Ainda. Amaral, Jose. Avaliação de Teste de Tubo T como estratégia inicial de suspensão da ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 nº 2; 121-125, Abril-Junho, 2006.

10.  Regenga, Maria de Moaraes. Fisioterapia em cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação. São Paulo – SP. 2ª edição. Editora: Roca, 2012.

11.  Freitas, Edna. David, Cid. Avaliação do sucesso do desmame da ventilação mecânica. Revista brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18 Nº 4, 351-359. Outubro – dezembro, 2006.

12.  Mont’Alverne, Daniela. Lino, Juliana. Bizerril, Daniel. Variações na mensuração dos parâmetros de desmame da ventilação mecânica em Hospitais da cidade de fortaleza. Revista brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 20 Nº 2, 149-153, Abril/Junho, 2008.

Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al: A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation (the Spanish Lung Failure Collaborative Group),N Engl J Med 332:345, 1995.

13. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation (The Spanish Lung Failure Collaborative Group), N Eng L Med 332: 345, 1995.